# 사례에서 A병원의 총 진료비가 B병원보다 높게 나타난 구조적 원인은?

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> subject: 과목별 모의고사 | 간호관리학

## 문제

사례에서 A병원의 총 진료비가 B병원보다 높게 나타난 구조적 원인은?

## 보기

1. 입원 기간과 관계없이 금액이 고정되어 진료를 줄일수록 이익이 커진다.
2. 제공한 진료 항목이 많을수록 청구액이 늘어 과다 진료의 유인이 생긴다. **✔ 정답**
3. 의료기관이 진료비를 자율로 정할 수 있어 가격을 높게 책정한다.
4. 등록한 주민 수에 따라 금액을 미리 받아 진료 횟수가 늘면 손실이 커진다.
5. 질병군별 금액이 높게 정해져 있어 같은 질병이면 청구액이 항상 더 크다.

**정답: 2**

## 해설

행위별수가제는 검사, 약제, 처치 같은 항목마다 가격을 매겨 합산하므로 진료 항목이 늘수록 청구액과 수입이 늘어 과다 진료 유인이 생긴다. 반대로 질병군별 정액을 쓰는 포괄수가제는 진료를 줄일수록 이익이 되어 조기 퇴원이 우려된다.

## 심화 해설

이 문항은 두 병원의 청구 방식을 비교하여, 항목별로 합산하는 병원의 총 진료비가 높아지는 구조적 원인을 묻고 있습니다. A병원은 검사와 약제와 처치마다 가격을 매겨 합산하는 행위별수가제(fee-for-service)를 따릅니다. 이 방식에서는 제공한 진료 항목이 많을수록 청구액이 커지므로, 의료기관이 필요 이상으로 검사와 처치를 늘릴 유인이 생깁니다. 사례에서 선택 검사와 추가 약제 횟수가 많았던 것이 그 결과입니다.
핵심 개념을 정리하겠습니다. 행위별수가제는 진료 행위 하나하나에 수가를 정해 합산하므로 의료의 자율성이 크고 새로운 의료 서비스를 도입하기 쉽다는 장점이 있습니다. 반면 과다 진료로 의료비가 늘어나기 쉽고, 항목이 많아 청구와 심사 업무가 복잡하다는 단점이 있습니다. 건강보험에서는 항목별 수가가 정해져 있어 기관이 가격을 마음대로 정하지는 못하며, 총 진료비가 커지는 원인은 항목의 수와 양에 있습니다.
대비되는 방식은 질병군별로 정해진 금액을 지급하는 포괄수가제(diagnosis related group payment)입니다. 이 방식은 진료를 많이 해도 수입이 늘지 않고 줄일수록 이익이 커지므로, 과다 진료는 억제되지만 필요한 진료까지 줄여 질이 떨어지거나 조기 퇴원이 늘 수 있습니다. 선택지 중 금액이 고정되어 진료를 줄일수록 이익이라는 설명은 B병원 방식의 특징이어서 오답입니다. 인두제(capitation)는 등록 주민 수에 따라 금액을 받는 방식으로 이 사례와 관계가 없습니다.
현장에서는 지불제도가 진료 행태에 주는 영향을 알고 간호의 질과 비용을 함께 관리해야 합니다. 행위별수가제에서는 불필요한 검사와 처치가 반복되지 않는지 간호기록과 처방을 근거로 점검하고, 포괄수가제에서는 재입원율과 합병증 같은 질 지표를 살펴 필요한 간호가 줄지 않았는지 확인합니다. 두 방식의 장단점이 서로 반대로 나타난다는 점이 비교 문제의 핵심입니다.
정리하면 행위별수가제는 과다 진료와 의료비 상승이 우려되고, 포괄수가제는 서비스 최소화와 질 저하가 우려됩니다. 지불제도 비교 문제는 항목이 늘면 수입이 느는지, 진료를 줄이면 이익이 되는지를 먼저 확인하시면 정답이 분명해집니다.

## 임상 시나리오

두 병원의 진료비 청구항목별 합산과 질병군별 정액 비교
건강보험 심사 담당자는 같은 수술을 받은 환자를 진료한 두 병원의 청구 내역을 비교했다. A병원은 검사와 약제와 처치마다 가격을 매겨 항목별로 합산해 청구했고, B병원은 환자의 질병군에 해당하는 정해진 금액만 청구했다.

A병원 환자의 총 진료비는 B병원보다 높았고, 선택 검사와 추가 약제의 횟수도 많았다. 심사 담당자는 A병원이 따르는 행위별수가제의 구조에서 이런 차이가 생기는 이유를 정리하려 한다. 동시에 B병원 방식에서 나타날 수 있는 조기 퇴원 우려도 함께 검토하기로 했다.

## 핵심 개념

- **행위별수가제** — 제공한 진료 행위와 약제의 항목마다 가격을 매겨 합산해 지급하는 방식
- **포괄수가제** — 입원 기간과 진료량에 관계없이 질병군별로 정해진 금액을 지급하는 방식
- **질병군** — 진단과 수술 등이 비슷하고 자원 소모가 유사해 하나로 묶은 환자 분류 단위
- **과다 진료** — 의학적으로 필요한 정도를 넘어 검사와 처치를 많이 제공하는 일
- **인두제** — 등록한 주민 수에 따라 미리 정한 금액을 지급하는 방식

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