# 사례에서 간호사가 발견한 환자안전사고의 유형으로 가장 적절한 것은?

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> subject: 과목별 모의고사 | 간호관리학

## 문제

사례에서 간호사가 발견한 환자안전사고의 유형으로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 무해사건: 오류가 환자에게 도달했으나 위해를 일으키지 않은 사건
2. 위해사건: 의료 처치 과정에서 환자에게 손상이 생긴 사건
3. 적신호사건: 사망이나 영구적 손상처럼 심각한 결과가 생긴 예기치 못한 사건
4. 근접오류: 오류가 있었으나 환자에게 도달하기 전에 발견되어 차단된 사건 **✔ 정답**
5. 부작용: 올바른 처치에도 환자에게 예상하지 못한 반응이 나타난 경우

**정답: 4**

## 해설

오류가 있었지만 환자에게 도달하기 전에 발견되어 차단되었으므로 근접오류입니다. 환자에게 도달했으나 해가 없었다면 무해사건, 손상이 생겼다면 위해사건이며 사망 등 심각한 결과는 적신호사건입니다. 도달 여부가 기준입니다.

## 심화 해설

이 문항은 환자안전사고를 오류가 환자에게 도달했는지와 손상이 있었는지로 구분하는 능력을 묻습니다. 정답은 근접오류(near miss)입니다. 사례에서 채혈 전에 다른 환자의 라벨이 붙은 튜브가 발견되어 폐기되었으므로, 오류는 있었지만 환자에게 도달하지 않았습니다.
환자안전사고는 단계로 나누어 이해하면 쉽습니다. 먼저 오류가 환자에게 도달하기 전에 발견되어 차단되면 근접오류입니다. 오류가 환자에게 도달했지만 위해가 없었다면 무해사건(no harm event)이고, 환자에게 손상이 생겼다면 위해사건(adverse event)입니다. 사망이나 영구적 손상처럼 매우 심각한 결과가 생긴 예기치 못한 사건은 적신호사건(sentinel event)이라 하며, 이 경우는 더 엄격한 분석과 보고가 필요합니다.
오답 선지는 단계를 한 칸씩 바꿔 놓은 것입니다. 무해사건은 도달했다는 점에서 근접오류와 다르고, 위해사건과 적신호사건은 환자에게 손상이 있어야 합니다. 부작용은 올바른 처치를 했는데도 예상하지 못한 반응이 생긴 경우여서, 오류가 있었는지 여부에서 근접오류와 구분됩니다. 학생들은 환자가 다치지 않았다는 점만 보고 무해사건을 고르기 쉬운데, 도달 여부를 먼저 확인해야 합니다.
근접오류는 환자에게 해가 없었기 때문에 가볍게 넘기기 쉽지만 안전 관리에서는 매우 가치 있는 정보입니다. 큰 사고 하나 뒤에는 작은 사고와 아찔한 상황이 많이 숨어 있다는 하인리히 법칙이 이를 설명합니다. 근접오류를 모아 분석하면 큰 사고가 일어나기 전에 취약한 절차를 고칠 수 있습니다.
현장에서는 근접오류도 사고 보고체계에 올리도록 독려합니다. 이름 대신 상황과 원인을 중심으로 적고 보고자를 비난하지 않아야 보고가 늘어납니다. 채혈 라벨 사례에서는 환자 팔찌와 라벨을 채혈 전에 대조한 것이 사고를 막았으므로, 이 확인 절차를 병동 전체의 표준으로 확산하는 것이 좋은 개선입니다. 사건 유형을 구분하는 일은 용어 암기가 아니라 사건 뒤의 조치를 정하기 위한 것입니다. 근접오류는 절차의 취약점을 찾아 예방에 쓰고, 위해사건은 환자 치료와 분석을 함께 진행하며, 적신호사건은 즉시 근본원인분석에 들어갑니다. 유형에 따라 대응의 깊이가 다르다는 점을 함께 기억해 두면 좋습니다.

## 임상 시나리오

채혈 라벨 대조채혈 직전에 발견된 라벨 불일치
외래 주사실에서 간호사가 채혈을 준비하고 있었습니다. 간호사는 평소 규칙대로 환자에게 이름을 직접 말하게 하고 환자 팔찌의 이름과 등록번호를 채혈 튜브 라벨과 대조했습니다. 그 결과 튜브에 붙은 라벨은 같은 시간대에 접수한 다른 환자의 것이었습니다.

간호사는 바늘을 환자에게 대기 전에 이 사실을 발견했고, 해당 튜브를 쓰지 않고 폐기한 뒤 새 라벨을 출력해 다시 대조하고 채혈을 시행했습니다. 환자에게는 채혈 부위 외에 아무 일도 일어나지 않았으며, 간호사는 이 오류를 병원 보고체계에 올렸습니다.

## 핵심 개념

- **근접오류** — 오류가 있었으나 환자에게 도달하기 전에 발견되어 차단된 환자안전사고이다.
- **무해사건** — 오류가 환자에게 도달했지만 위해를 일으키지 않은 환자안전사고이다.
- **위해사건** — 의료 처치 과정에서 환자에게 손상이 발생한 환자안전사고이다.
- **적신호사건** — 사망이나 영구적 손상 같은 심각한 결과를 낳은 예기치 못한 환자안전사고이다.
- **부작용** — 올바른 처치에도 환자에게 예상하지 못한 반응이 나타나는 경우이다.

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