# 사례의 근본원인분석 결과를 반영한 병동의 개선 대책으로 가장 적절한 것은?

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> subject: 과목별 모의고사 | 간호관리학

## 문제

사례의 근본원인분석 결과를 반영한 병동의 개선 대책으로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 통보를 놓친 간호사를 해당 업무에서 일정 기간 제외하고 재교육한다
2. 검사실이 위험 결과를 간호사에게 직접 알리고 수신 확인을 남기게 한다 **✔ 정답**
3. 결과를 놓치지 않도록 주의하라는 공지를 게시하고 회의에서 강조한다
4. 누락 보고 건수가 늘지 않도록 보고 대상 기준을 좁혀서 정한다
5. 모든 간호사가 근무 중 검사 결과 화면을 수시로 확인하도록 지시한다

**정답: 2**

## 해설

누락의 원인이 개인의 부주의가 아니라 위험 결과가 간호사에게 직접 전달되지 않는 구조에 있으므로, 직접 통보와 수신 확인 절차를 만드는 시스템 개선이 맞습니다. 개인 제외, 주의 당부, 보고 기준 축소, 수시 확인 지시는 근본원인을 그대로 둡니다.

## 심화 해설

이 문항은 사고 원인을 분석한 뒤 어떤 방향으로 개선해야 하는지를 묻습니다. 정답은 검사실이 위험 결과를 담당 간호사에게 직접 알리고 수신 확인을 남기는 절차를 만드는 것입니다. 사례의 분석 결과는 세 건의 누락이 모두 위험 결과가 전산에 게시만 되고 병동으로 직접 전달되지 않는 경로의 공백에서 생겼다는 것이므로, 그 공백을 메우는 대책이 근본원인에 대응합니다.
환자안전은 사고를 개인의 잘못으로 보지 않고 시스템의 취약점으로 보는 시스템 접근(system approach)을 기본으로 합니다. 사람은 누구나 실수할 수 있으므로, 실수가 사고로 이어지지 않게 환경과 절차를 설계해야 한다는 생각입니다. 근본원인분석(root cause analysis)은 사고가 왜 일어났는지를 거슬러 올라가며 구조적 원인을 찾는 방법이고, 그 결과는 절차, 환경, 장비, 의사소통 같은 시스템 요소를 고치는 대책으로 이어져야 합니다.
오답을 살펴보면 대부분 개인에게 초점이 있습니다. 통보를 놓친 간호사를 제외하고 재교육하는 방식은 책임을 개인에게 돌리지만 전달 경로는 그대로여서 다른 간호사에게서 같은 누락이 반복됩니다. 주의하라는 공지와 화면을 수시로 확인하라는 지시도 개인의 기억과 경계심에 기대는 약한 대책입니다. 보고 대상 기준을 좁히는 것은 정보를 줄여 개선 기회를 잃게 합니다. 학생들은 흔히 주의를 더 기울이게 하면 해결된다고 생각해 이런 선지를 고릅니다.
효과가 큰 대책일수록 사람의 기억과 의지에 덜 의존합니다. 위험 결과를 직접 알리고 수신 확인을 남기는 것, 확인 절차를 체크리스트로 만드는 것, 위험한 약품을 분리 보관하는 것이 그런 예입니다. 개선 후에는 위험 결과 통보까지 걸린 시간과 누락 건수 같은 지표로 효과를 확인합니다. 환경과 절차를 바꾸는 구조적 대책은 강하고, 교육이나 당부 같은 개인 중심 대책은 약하다는 점을 함께 기억해 두면 좋습니다.
현장에서 간호관리자는 사고가 나면 누가 했는지보다 왜 그렇게 될 수 있었는지를 먼저 묻는 태도를 보여야 합니다. 그래야 직원들이 안심하고 오류를 보고하고, 보고된 자료가 개선의 근거가 됩니다. 개선 대책은 시행 전에 관련 부서와 직원의 의견을 모아 현실성을 확인하는 것이 좋습니다. 또 하나 기억할 점은 개선 대책의 강도입니다. 환경과 절차를 바꾸는 구조적 대책은 강하고, 교육이나 당부 같은 개인 중심 대책은 약합니다. 같은 오류가 반복된다면 대책이 약했는지 점검하고 더 강한 대책으로 바꾸어야 합니다.

## 임상 시나리오

검사 결과 누락 분석세 건의 통보 누락에서 확인된 공통 원인
내과병동에서 한 달 사이 검사의 위험 결과 확인이 늦어진 사례가 3건 보고되어 병동 팀이 사건을 함께 검토했습니다. 환자에게 큰 손상은 없었지만 같은 유형이 반복되었기 때문에, 수간호사는 간호사를 찾기보다 근본원인분석으로 왜 그런 일이 생길 수 있었는지 밝히기로 했습니다.

분석 결과 세 건은 모두 검사실이 위험 결과를 전산에 게시만 하고 병동에는 따로 알리지 않았으며, 담당 간호사가 결과 화면을 직접 열어 보아야만 알 수 있는 구조에서 일어났습니다. 오류 당사자들은 모두 경력이 충분한 직원이었습니다. 병동은 시스템 차원의 개선 대책을 정하기로 했습니다.

## 핵심 개념

- **근본원인분석** — 사고의 직접 원인 뒤에 있는 구조적 원인을 거슬러 올라가며 찾는 분석 방법이다.
- **시스템 개선** — 사고를 개인의 잘못이 아닌 절차와 환경의 취약점으로 보고 고치는 개선이다.
- **위험 결과** — 즉시 의사나 간호사에게 알려야 하는 심각한 검사 결과이다.
- **수신 확인** — 전달받은 사람이 내용을 받았음을 확인하고 기록으로 남기는 절차이다.
- **보고** — 사고나 오류의 내용을 정해진 절차에 따라 알리는 일이다. 개선의 근거 자료가 된다.

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