# 사례에서 수간호사가 강조한 기록 원칙에 맞는 간호사의 행동은?

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> subject: 과목별 모의고사 | 간호관리학

## 문제

사례에서 수간호사가 강조한 기록 원칙에 맞는 간호사의 행동은?

## 보기

1. 환자가 호소한 증상을 간호사의 판단으로 요약해 진단명으로 기록한다
2. 투약과 처치는 시행한 직후 실제 시각과 내용을 사실대로 기록한다 **✔ 정답**
3. 바쁜 시간대에는 예정된 투약을 미리 시행한 것으로 기록해 둔다
4. 다른 간호사가 시행한 처치도 팀 단위로 한꺼번에 대신 기록한다
5. 전 근무자의 기록을 복사해 변동 없음으로 이어서 기록한다

**정답: 2**

## 해설

간호기록은 직접 관찰하고 수행한 내용을 실제 시각대로 사실 그대로 적어야 하며, 수행 직후 기록하는 것이 원칙입니다. 미리 적기, 대신 적기, 복사해 잇기, 진단명으로 바꿔 적기는 허위 기록이거나 사실과 판단을 섞은 기록이라 기록 의무를 어깁니다.

## 심화 해설

이 문항은 간호사의 법적 의무 가운데 기록 의무를 현장 장면에 적용해 보는 문제입니다. 정답은 투약과 처치를 시행한 직후 실제 시각과 내용을 사실대로 기록하는 행동입니다. 사례에서 처치 시각과 기록 시각이 맞지 않고 몰아서 쓰거나 미리 적어 두는 일이 문제가 되었으므로, 기록의 정확성과 시기가 핵심입니다.
간호기록은 환자 상태 변화의 근거가 되고, 의료진 사이의 정보 전달 수단이며, 의료분쟁이 생겼을 때 간호사의 행위를 증명하는 법적 자료입니다. 의료법은 의료인에게 진료와 관련한 사항을 기록하도록 의무를 지우고 있어 기록을 하지 않거나 사실과 다르게 쓰는 것은 기록 의무 위반이 됩니다. 간호기록의 기본 원칙은 직접 관찰하고 수행한 내용을 사실 그대로, 수행 직후에, 시각과 함께, 서명하여 남기는 것입니다.
오답 선지는 이 원칙을 각각 어긴 행동입니다. 환자의 호소를 진단명으로 바꿔 적으면 관찰 사실과 간호사의 판단이 섞이고, 진단은 의사의 영역이기도 합니다. 예정된 투약을 미리 시행한 것으로 적는 것은 허위 기록으로 실제로는 투약이 지연되거나 누락될 위험이 있습니다. 다른 간호사가 한 처치를 대신 적으면 누가 무엇을 했는지 책임이 불분명해지고, 이전 기록을 복사해 이어 쓰면 직접 관찰하지 않은 내용이 사실처럼 남습니다.
현장에서는 바쁘더라도 투약 직후 짧게라도 시각과 내용을 남기는 습관이 필요합니다. 전자간호기록에서는 복사해 붙여넣기 기능이 편리해 보이지만, 오래된 내용이 그대로 남아 현재 상태와 어긋나는 위험이 있으므로 관찰할 때마다 현재 상태를 새로 적어야 합니다. 기록이 늦어졌다면 실제 수행 시각과 기록한 시각을 구분해 정직하게 남기는 것이 원칙입니다.
시험에서는 기록 의무를 묻는 선지가 사실, 시기, 주체의 세 축으로 나뉜다고 정리해 두면 좋습니다. 사실대로 쓰는가, 수행 직후에 쓰는가, 직접 한 사람이 쓰는가를 차례로 확인하면 오답이 쉽게 걸러집니다. 또한 기록을 하지 않은 것도 법적으로는 하지 않은 것으로 판단될 수 있어 기록 자체가 간호사를 보호하는 자료가 됩니다.

## 임상 시나리오

야간 간호기록 점검기록 시각이 맞지 않던 병동 사례
외과 병동 수간호사는 야간 근무 후 간호기록을 점검하다가 처치 시각과 기록 시각이 맞지 않는 사례를 발견했습니다. 바쁜 시간대에 투약과 처치를 마치고 한꺼번에 몰아서 쓰거나 미리 적어 두는 일이 있었다고 합니다.

수간호사는 간호기록이 환자 상태 변화의 근거이자 의료분쟁 때 법적 증거로 쓰이며, 의료법상 기록 의무를 지켜야 한다고 강조했습니다. 직접 관찰하고 수행한 내용만 사실대로 적는 것이 원칙이라며 모든 간호사에게 이번 주 안에 각자의 기록 습관을 점검하라고 안내했습니다.

## 핵심 개념

- **간호기록** — 간호사가 수행한 간호와 환자 상태를 남기는 공식 기록이다.
- **기록 의무** — 의료인이 진료와 간호 사항을 사실대로 기록해야 하는 법적 책임이다.
- **허위 기록** — 수행하지 않았거나 사실과 다른 내용을 적어 남긴 기록이다.
- **진단명** — 의사가 환자의 질병을 판단해 붙이는 이름이다.
- **전자간호기록** — 간호사가 환자 상태와 수행 내용을 전산 시스템에 입력해 보관하는 기록 방식이다.

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