# 사례의 분석 결과에 근거해 재발을 막기 위한 관리자의 조치로 가장 적절한 것은?

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> subject: 과목별 모의고사 | 간호관리학

## 문제

사례의 분석 결과에 근거해 재발을 막기 위한 관리자의 조치로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 오류를 낸 간호사들에게 경위서를 쓰게 하고 개인별로 경고한다
2. 투약 오류 건수를 간호사별로 집계해 인사평가에 반영한다
3. 투약 오류 예방 교육을 추가로 실시하고 이수 서명을 받는다
4. 투약 업무를 경력 간호사에게만 배정하도록 근무표를 조정한다
5. 투약 준비 구역을 지정해 중단 요인이 들어오지 않게 환경을 바꾼다 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

오류가 모두 투약 준비 중 작업이 끊긴 직후에 났으므로 근본원인은 개인이 아닌 업무 환경입니다. 준비 구역을 정해 중단 요인을 막는 시스템 개선이 재발을 줄입니다. 경고·인사평가·교육·경력자 배정은 원인을 그대로 둔 채 사람만 바꾸는 접근입니다.

## 심화 해설

이 문항은 환자안전 사고가 반복될 때 개인이 아니라 시스템에서 원인을 찾아 해결하는 접근을 묻습니다. 정답은 투약 준비 구역을 지정해 중단 요인을 줄이는 선지입니다. 사례의 분석에서 오류를 낸 간호사의 경력과 성향은 제각각이었고, 네 건 모두 투약 준비 도중 작업이 끊긴 직후에 일어났다는 점이 핵심 단서입니다.
환자안전의 시스템 접근(systems approach)은 사람은 누구나 실수할 수 있다고 전제하고, 실수가 사고로 이어지지 않도록 업무 환경과 절차를 설계하는 관점입니다. 사고가 나면 근본원인분석(root cause analysis)으로 사건의 배경 요인을 후향적으로 찾고, 찾아낸 요인을 제거하거나 방어벽을 세우는 개선안을 만듭니다. 이때 중단 요인 제거, 표준화, 확인 절차 추가, 업무 흐름 재설계처럼 개인의 주의력에 기대지 않는 대책일수록 효과가 오래갑니다.
오답 선지는 모두 사람을 겨냥합니다. 경위서와 경고, 인사평가 반영은 비난 중심 접근으로 보고를 위축시켜 안전 문화를 해칩니다. 교육 추가는 지식이나 기술이 부족할 때 맞는 대책인데, 이 사례의 원인은 지식 부족이 아니라 작업이 끊기는 환경입니다. 경력 간호사에게만 투약을 맡기는 방법도 경력과 무관하게 오류가 났다는 분석 결과와 맞지 않고 업무 부담만 한쪽으로 몰립니다.
현장에서는 개선안을 시행한 뒤 효과를 확인하는 단계까지 이어가야 합니다. 투약 준비 구역 운영 후 투약 오류 건수와 준비 중 중단 횟수를 일정 기간 추적해 개선 여부를 평가하고, 필요하면 구역 위치나 운영 방식을 보완합니다. 또한 오류를 낸 직원을 지지하고 경험을 공유하도록 돕는 공정한 문화를 유지해야 이후에도 오류 보고가 활발하게 이루어집니다.
정리하면 사고 대응은 누가 했는가를 묻는 데서 멈추지 않고 왜 그런 일이 가능했는가를 묻는 데까지 나아가야 합니다. 스위스 치즈 모형에서 말하듯 사고는 여러 방어벽의 허점이 겹쳐 생기므로, 하나의 구멍을 막는 대책도 중요하지만 구멍이 생기게 하는 구조를 바꾸는 대책이 더 오래갑니다. 시험에서는 개인 책임 추궁보다 시스템 개선을 고르는 방향이 기본입니다.

## 임상 시나리오

투약 오류 재발 분석반복된 오류의 공통 원인을 찾은 병동
내과 병동에서 석 달 동안 서로 다른 간호사 네 명이 투약 시간 또는 용량을 잘못 준비하는 투약 오류를 냈습니다. 환자에게 심각한 해는 없었지만 같은 유형이 반복되어 간호부는 근본원인분석을 진행했습니다.

분석 결과 오류를 낸 간호사의 경력과 성향은 제각각이었고, 네 건 모두 투약 준비 도중 전화 응대나 보호자 문의로 작업이 끊긴 직후에 일어났습니다. 투약 준비대는 스테이션 한가운데 있어 중단 요인이 잦았고, 수간호사는 개인의 부주의로만 보기 어렵다고 판단했습니다. 병동은 월 1회 안전 회의에서 업무 환경 개선안을 정하기로 했습니다.

## 핵심 개념

- **투약 오류** — 정해진 약, 용량, 시간, 경로와 다르게 약이 준비되거나 투여된 사고이다.
- **근본원인분석** — 사고의 배경 요인을 후향적으로 조사해 근본 원인을 찾는 체계적 방법이다.
- **시스템 접근** — 오류를 개인이 아닌 업무 환경과 절차의 문제로 보고 시스템을 개선하는 관점이다.
- **중단 요인** — 업무를 하던 중 전화나 질문 등으로 주의가 끊기게 만드는 요인이다.
- **경위서** — 사고나 문제가 생긴 경위를 사실대로 적어 제출하는 문서이다.

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