# 낙상 사건의 근본원인분석 팀을 꾸릴 때 병원이 택해야 할 구성으로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 과목별 모의고사 | 간호관리학

## 문제

낙상 사건의 근본원인분석 팀을 꾸릴 때 병원이 택해야 할 구성으로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 사건 당사자와 직속 상관만으로 구성해 신속히 책임을 가린다
2. 간호부 관리자만으로 구성해 객관성을 높인다
3. 외부 변호사로만 구성해 법적 책임을 먼저 정리한다
4. 관련 업무 실무자와 타 부서 전문가, 숙련된 진행자로 구성한다 **✔ 정답**
5. 사건과 무관한 신규 직원들로 구성해 선입견을 없앤다

**정답: 4**

## 해설

근본원인분석은 개인의 잘못이 아닌 시스템의 결함을 찾는 방법이므로, 관련 업무의 실무자와 타 부서 전문가가 함께 참여하고 분석에 숙련된 진행자를 두어야 합니다. 당사자와 상관만, 관리자만, 변호사만, 신규 직원만의 구성은 현장 정보나 전문성이 부족해 원인 분석이 한쪽으로 치우칩니다.

## 심화 해설

이 문항은 근본원인분석(RCA) 팀을 어떻게 구성해야 하는지 묻고 있습니다. 정답은 관련 업무의 실무자와 타 부서 전문가를 함께 구성하고 분석에 숙련된 진행자를 두는 것입니다. 낙상 사건처럼 원인이 여러 부서에 걸쳐 있는 사건에서는 다양한 시각이 있어야 시스템의 결함을 찾을 수 있습니다.
근본원인분석은 이미 발생한 중대한 사건의 경과를 되짚어 개인이 아닌 시스템과 과정의 근본 원인을 찾고 재발 방지 대책을 세우는 사후 분석 방법입니다. 분석은 사건 경과의 재구성, 면담과 기록 검토, 왜를 반복해 묻는 원인 탐색, 대책 수립과 이행 점검의 순서로 진행됩니다. 이때 팀 구성이 중요한 이유는 원인이 간호 업무만이 아니라 장비, 환경, 약제, 정보 시스템, 인력 배치에 걸쳐 있기 때문입니다. 따라서 간호사 같은 실무자, 의사, 약사, 시설과 정보 담당자 등 관련 부서 전문가가 함께 참여하고, 분석 방법에 숙련된 진행자가 토론을 이끌어야 합니다. 사건 당사자는 면담으로 정보를 제공하되 책임 추궁의 분위기가 되지 않도록 주의합니다.
오답은 모두 한쪽에 치우친 구성입니다. 당사자와 상관만으로 구성하면 책임 소재를 가리는 데 몰두하게 되고, 관리자만으로 구성하면 현장 정보가 부족해집니다. 변호사만의 구성은 법적 책임에 초점이 맞춰지고, 신규 직원만의 구성은 경험이 부족합니다. 학생들은 객관성을 높이려면 사건과 무관한 사람이 해야 한다고 생각해 이런 선지를 고르기 쉽습니다. 그러나 근본원인분석에서 중요한 것은 객관성만이 아니라 현장 이해와 다학제 전문성입니다.
현장에서는 분석 결과가 대책으로 이어지도록 최고관리자의 지지를 받고, 팀이 비난 없는 분위기에서 자료를 요청할 수 있는 권한을 보장해야 합니다. 분석이 끝나면 결과를 조직 전체에 공유해 비슷한 사건의 재발을 막는 학습의 기회로 삼습니다.
정리하면 RCA 문항에서 팀 구성을 묻는다면 다학제, 현장 실무자, 숙련된 진행자, 비난 배제라는 네 가지가 모두 담긴 선지를 고르시면 됩니다.
마지막으로 팀이 제시한 대책은 담당자와 기한을 정해 이행하고, 이행 후 효과를 같은 지표로 다시 측정해야 합니다. 분석만 하고 끝내면 재발을 막지 못하므로 이행 점검까지가 근본원인분석의 한 과정이라는 점을 기억하시기 바랍니다.

## 임상 시나리오

낙상 사건 분석 준비분석 팀을 꾸리는 병원의 논의
병동에서 야간에 환자 낙상으로 골절이 발생하자 병원은 근본원인분석 팀을 꾸리기로 했습니다. 낙상 위험 평가가 늦어지고, 호출벨 위치와 야간 순회 간격이 표준과 달랐으며, 침상 높이 조절 장치의 고장도 의심되어 원인이 여러 부서에 걸쳐 있을 가능성이 있었습니다.

회의에서는 의견이 갈렸습니다. 일부는 당사자와 상관이 모여 빨리 책임을 가려야 한다고 했고, 일부는 객관성을 위해 간호부 관리자만 참여해야 한다고 했습니다. 질관리 담당자는 이 분석이 시스템의 결함을 찾는 것이 목적이라고 설명하며 팀 구성부터 신중히 정하자고 제안했습니다. 병원은 사건 후 2주 안에 분석을 시작하기로 했습니다. 의료기관 인증 준비를 위해서도 체계적인 분석 기록이 필요했습니다.

## 핵심 개념

- **근본원인분석** — 중대한 사건의 경과를 되짚어 시스템의 근본 원인을 찾는 사후 분석 방법이다.
- **시스템 접근** — 개인의 잘못이 아닌 과정과 환경의 결함에서 원인을 찾는 접근이다.
- **다학제 팀** — 여러 전문직과 부서의 사람이 함께 참여하는 팀이다.
- **재발 방지** — 같은 사건이 되풀이되지 않도록 대책을 세우는 일이다.

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