# 간호기록에 표준화된 간호용어를 사용할 때 얻을 수 있는 효과로 옳은 것은?

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> subject: 과목별 모의고사 | 간호관리학

## 문제

간호기록에 표준화된 간호용어를 사용할 때 얻을 수 있는 효과로 옳은 것은?

## 보기

1. 간호사마다 자신의 표현으로 자유롭게 서술하게 되어 환자의 개별성이 더 잘 드러난다.
2. 간호사정과 간호진단 과정을 생략할 수 있어 간호기록 작성 시간이 크게 줄어든다.
3. 의료기관마다 서로 다른 용어를 유지할 수 있어 기관의 고유한 특성이 보존된다.
4. 기록 내용이 간략해져 간호의 효과를 평가하는 근거 자료로 활용하기 어려워진다.
5. 같은 상황을 같은 용어로 기록해 의사소통이 일관되고 자료를 비교하여 분석할 수 있다. **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

표준화된 간호용어는 같은 간호 상황을 같은 말로 기록하게 하여 의료진 간 의사소통과 기록의 일관성을 높이고, 전산 자료의 비교와 분석, 간호의 질 평가를 가능하게 한다. 사정과 진단 단계는 생략되지 않으며, 자유 서술이 아니라는 점을 혼동하지 않는다.

## 심화 해설

이 문항은 간호정보시스템에서 표준화된 간호용어를 사용하는 효과를 묻는 문제입니다. 표준화된 용어(standardized nursing terminology)는 간호사정, 간호진단, 간호중재, 간호결과를 같은 말과 같은 분류로 기록하게 하는 공통 언어입니다. 같은 상황이 같은 말로 기록되면 서로 이해하는 데 오해가 줄고, 전산 자료를 모아 비교하고 분석할 수 있다는 효과가 답입니다.
표준 용어 사용의 효과를 정리하겠습니다. 첫째, 간호사 사이와 다른 보건의료인과의 의사소통이 정확해지고 기록의 일관성이 높아집니다. 둘째, 간호가 어떤 문제에 어떤 중재를 하고 어떤 결과가 나왔는지를 구조화된 자료로 쌓을 수 있어 간호의 질 평가와 연구에 활용됩니다. 셋째, 전자의무기록에서 자동 알림과 의사결정 지원, 청구와 통계 같은 정보 활용이 쉬워집니다. 넷째, 기관이 달라도 같은 기준으로 비교할 수 있어 간호의 가치를 보여 주는 근거가 됩니다.
오해하기 쉬운 점도 알아 두시기 바랍니다. 표준 용어를 쓴다고 간호과정의 단계가 줄어드는 것은 아닙니다. 사정, 진단, 계획, 수행, 평가를 거치는 것은 그대로이고 그 내용을 기록하는 언어가 통일될 뿐입니다. 또한 자유 서술이 모두 없어지는 것이 아니라 표준 용어로 담기 어려운 환자의 개별적 상황은 추가 설명으로 보완합니다. 자유 서술로 환자의 개별성이 더 드러난다는 설명은 표준화의 방향과 반대이고, 기관마다 다른 용어를 유지한다는 설명은 표준화가 이루어지지 않은 상태에 대한 설명이며, 기록이 간략해져 평가 근거로 쓰기 어렵다는 설명은 오히려 정반대의 결과입니다.
현장에서는 전자간호기록을 도입하면서 간호진단 목록이나 간호중재 분류를 병원 환경에 맞게 선택하는 일이 필요합니다. 간호관리자는 새로운 용어 체계를 도입할 때 간호사에게 교육을 충분히 제공하고, 입력 화면이 번거로워 기록이 부정확해지지 않도록 점검하며, 쌓인 자료를 낙상과 욕창 같은 질 지표와 연결해 분석하시기 바랍니다. 표준화는 기록을 편하게 하려는 것이 아니라 정보로 활용하려는 것임을 간호사에게 설명하는 것이 중요합니다.
정리하면, 정보시스템 문항에서 표준화는 일관성, 비교 가능성, 활용 가능성이라는 세 단어로 기억하시면 됩니다. 보기에 자유로운 표현, 기관별 고유 용어, 간호과정 단계의 생략, 평가 자료의 활용 곤란 같은 말이 나오면 표준화의 방향과 반대이므로 소거하시기 바랍니다. 시스템이 편리한지보다 자료를 정보로 쓸 수 있는지가 시험의 초점입니다.

## 임상 시나리오

전자간호기록 개선기록 체계를 정비하는 간호정보팀
병원 간호정보팀은 전자간호기록 시스템을 개편하면서 간호기록의 용어를 정비하고 있다. 팀은 병동별 기록 샘플을 모아 용어와 입력 방식을 비교했고, 간호사의 기록 습관과 전산 화면 구성도 함께 조사했다. 병원은 개편에 맞춰 간호기록 교육 일정을 정했다.

간호정보팀장은 기록 용어 체계를 정비하는 안을 간호부 회의에 올렸다. 일부 수간호사는 작성 방식이 바뀌면 교육이 필요하다고 걱정했고, 팀장은 전산 화면에서 간호진단과 중재를 입력하는 구성도 함께 검토한다고 설명했다. 간호부는 새 체계를 시범 병동에서 3개월 운영한 뒤 확대하기로 했다.

## 핵심 개념

- **간호기록** — 간호사가 환자 상태와 간호활동을 기록한 문서이다.
- **표준화된 간호용어** — 같은 간호 상황을 같은 말로 표현하도록 정한 용어이다.
- **간호사정** — 환자의 간호요구를 파악하기 위해 자료를 수집하는 단계이다.
- **간호진단** — 환자의 건강 문제에 대한 간호사의 임상적 판단이다.
- **의사소통** — 정보와 의견을 주고받아 서로 이해하는 과정이다.

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