# 사례의 지불방식 전환에서 병원이 기대할 수 있는 효과로 옳은 것은?

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> subject: 과목별 모의고사 | 간호관리학

## 문제

사례의 지불방식 전환에서 병원이 기대할 수 있는 효과로 옳은 것은?

## 보기

1. 서비스를 하나 더 제공할 때마다 수입이 늘어나므로 진료량이 점점 늘어난다.
2. 환자 본인부담금이 병원마다 달라져 가격에 따라 병원을 선택하게 된다.
3. 정액 안에서 이익이 정해져 불필요한 검사와 입원이 줄고 진료비가 억제된다. **✔ 정답**
4. 재원일수가 길수록 청구액이 늘어나므로 입원 기간이 점점 길어진다.
5. 항목마다 따로 청구하는 절차가 늘어나 청구 업무가 더 복잡해진다.

**정답: 3**

## 해설

포괄수가제는 질병군마다 정해진 정액을 지급하므로 검사와 처치를 더 해도 수입이 늘지 않아 과잉진료와 불필요한 입원이 줄고 진료비 증가가 억제된다. 서비스 증가는 행위별수가제, 입원일수 비례는 일당 정액의 특징이다. 필요한 간호까지 줄 수 있다는 점이 함정이다.

## 심화 해설

이 문항은 지불제도가 행위별수가제에서 포괄수가제로 바뀔 때 병원의 진료 행태가 어떻게 달라지는지를 묻는 문제입니다. 사례의 병원은 이제 질병군마다 정해진 금액을 받으므로 검사와 처치를 더 해도 수입이 늘지 않습니다. 따라서 불필요한 검사와 입원이 줄어 진료비 증가가 억제되는 효과가 답입니다.
진료비 지불제도의 핵심을 정리하겠습니다. 포괄수가제(case payment system)는 진단명이나 수술 등으로 묶은 질병군(diagnosis related group)별로 정해진 금액을 지불하는 방식입니다. 장점은 진료비 증가를 억제하고 청구가 간단하며 병원이 효율적으로 자원을 쓰도록 유도한다는 것입니다. 단점은 이익을 위해 필요한 서비스까지 줄여 질이 낮아질 수 있고, 환자를 질병군에 맞게 선별하려는 유인이 생길 수 있다는 것입니다.
다른 지불제도와 대비해 보시기 바랍니다. 행위별수가제(fee for service)는 제공한 서비스마다 값을 매겨 지불하므로 서비스가 많을수록 수입이 늘어 과잉진료와 의료비 증가가 문제입니다. 일당 정액제는 입원일수에 비례해 지급하므로 입원 기간이 길어지는 문제가 생깁니다. 인두제(capitation)는 등록된 사람 수에 따라 지급하므로 환자를 적게 진료하려는 유인이 있습니다. 서비스마다 수입이 늘어 진료량이 늘어난다거나 재원일수가 길수록 청구액이 늘어난다는 설명은 각각 행위별수가제와 일당 정액 방식의 특징을 포괄수가제에 잘못 붙인 것이고, 청구 업무가 복잡해진다는 설명도 항목별 청구라는 행위별수가제의 방식을 가져온 것입니다.
현장에서는 이 효과가 곧 위험과 맞닿아 있다는 점을 기억하셔야 합니다. 정액 안에서 비용을 줄이는 유인은 불필요한 검사만이 아니라 통증 사정이나 퇴원교육처럼 눈에 덜 띄는 필요한 간호까지 줄이는 방향으로 작용할 수 있습니다. 그래서 간호관리자는 재원일수와 재료비 같은 효율 지표와 함께 낙상과 욕창 발생률, 재입원율, 회복 결과처럼 간호의 질을 보여 주는 지표가 나빠지지 않는지 정기적으로 점검해야 합니다.
정리하면, 지불제도 문항은 값을 무엇에 연결해 지급하는지를 먼저 찾으시면 됩니다. 서비스 항목에 연결하면 과잉진료, 질병군에 연결하면 비용 억제와 서비스 축소 우려, 입원일수에 연결하면 입원 연장, 등록 인원에 연결하면 진료 기피의 위험이 따릅니다. 사례처럼 정액이라는 말이 나오면 비용을 줄이는 쪽으로 움직이는 유인을 떠올리시기 바랍니다.

## 임상 시나리오

수술 진료비 지불 전환항목별 청구에서 정액 청구로 바뀐 병원
병원은 일부 수술 환자의 입원 진료비를 지금까지 검사와 처치 항목마다 값을 매겨 청구하는 행위별수가제로 받아 왔다. 올해부터 같은 수술 환자에 대해 질병군마다 미리 정해진 금액을 지급받는 포괄수가제로 청구 방식이 바뀌었다. 외과 병동은 수술 환자의 비율이 높아 변화를 가장 먼저 체감하였다.

전환 후 병원은 환자 한 명당 쓰는 재료비와 입원일수를 관리하기 시작하였다. 간호부는 정액 안에서 병원의 수입이 정해지므로 검사와 처치 횟수가 이전과 어떻게 달라질지 살펴보기로 하였다. 경영진은 불필요한 입원 연장이 줄기를 기대하였지만, 병동 간호사들은 수술 후 통증 사정과 퇴원교육에 쓰는 시간이 짧아지지 않을지 걱정하였다. 간호부는 비용뿐 아니라 환자의 회복 결과도 함께 점검하기로 하였다.

## 핵심 개념

- **포괄수가제** — 진단명이나 수술 등으로 묶은 질병군별로 정해진 금액을 지급하는 진료비 지불방식
- **질병군** — 진단과 시술이 비슷하고 자원 소모가 유사한 환자를 하나로 묶은 진료비 산정 단위
- **행위별수가제** — 제공한 서비스 항목마다 값을 매겨 진료비를 지급하는 방식
- **과잉진료** — 환자에게 필요하지 않은 검사나 처치를 지나치게 많이 제공하는 일
- **재원일수** — 환자가 입원하여 병원에 머무른 날의 수

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