# 사례에서 간호사 P가 기록의무에 맞게 간호기록을 작성하는 방법으로 옳은 것은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=668732  
> language: ko  
> subject: 과목별 모의고사 | 간호관리학

## 문제

사례에서 간호사 P가 기록의무에 맞게 간호기록을 작성하는 방법으로 옳은 것은?

## 보기

1. 기록하는 시각을 수행 시각으로 적어 처치 직후에 한 것처럼 정리한다
2. 처치를 한 시각과 기록하는 시각을 구분해 적고 가능한 한 빨리 작성한다 **✔ 정답**
3. 함께 있던 동료가 기억하는 내용으로 대신 작성하게 하고 서명만 한다
4. 응급 처치는 처방에 남으므로 기록은 생략하고 결과만 적어 둔다
5. 교대 직전에 근무 중 처치를 한꺼번에 요약해 대표 시각 한 곳에 적는다

**정답: 2**

## 해설

기록은 수행 직후에 하는 것이 원칙이지만 응급 때문에 늦어졌다면 실제 처치 시각과 기록 시각을 구분해 적고, 수행자가 기억이 선명할 때 직접 작성합니다. 시각을 맞추거나 대신 쓰게 하거나 뭉뚱그리면 허위·부정확 기록이 되어 기록의무를 위반합니다.

## 심화 해설

이 문항은 기록의무(duty to record)를 지키면서도 응급 때문에 기록이 늦어진 상황에서 어떻게 써야 하는지를 묻습니다. 정답은 처치를 한 시각과 기록하는 시각을 구분해 적고 가능한 한 빨리 수행자가 직접 작성하는 것입니다.
기록의무는 의료인이 수행한 진료와 간호의 내용을 사실대로 적고 서명하는 의무입니다. 간호기록은 의료법에 따라 보존해야 하는 기록이며, 분쟁이 생기면 무엇을 언제 했는지를 입증하는 가장 중요한 자료가 됩니다. 기록이 없으면 하지 않은 것으로 판단될 위험이 있습니다. 그래서 원칙은 수행 직후 기록입니다. 시간이 지나면 기억이 흐려져 순서와 수치가 틀리기 쉽기 때문입니다.
다만 심정지 대응처럼 두 손이 모자라는 상황에서는 직후 기록이 불가능합니다. 이때 중요한 것은 늦게 쓰더라도 사실을 왜곡하지 않는 것입니다. 실제 수행한 시각을 적고, 기록한 시각은 따로 밝혀 추후 기록임을 드러냅니다. 이렇게 하면 기록이 늦어진 이유와 내용의 신뢰성이 함께 보존됩니다.
학생들이 자주 하는 실수는 시각을 깔끔하게 맞추려는 선택입니다. 기록 시각을 수행 시각으로 바꾸면 허위 기록이 되고, 대표 시각 하나에 모아 쓰면 개별 처치의 순서가 사라집니다. 또 동료가 대신 쓰게 하는 것은 수행하지 않은 사람이 기억에 의존해 쓰는 것이므로 부정확하고, 서명한 사람에게 책임이 돌아갑니다.
현장에서는 응급 상황 중 팀원 한 명이 시각과 약물, 처치를 메모하는 기록자 역할을 맡기도 합니다. 그 메모는 버리지 않고 정식 기록 작성의 근거로 참고합니다. 종료 후 최대한 빨리 작성하고, 잘못 쓴 곳은 지우지 않고 줄을 그어 고친 사람과 날짜를 남깁니다.
마지막으로 정정 방법도 함께 기억해 두시기 바랍니다. 이미 쓴 기록에서 잘못된 부분은 지우거나 덮지 않고 줄을 그어 원래 내용을 읽을 수 있게 둔 채 정정한 사람과 날짜를 남깁니다. 늦게 쓴 기록과 정정한 기록 모두 사실을 숨기지 않는다는 같은 원칙에서 나옵니다. 기록을 늦게 쓴 이유를 한 줄로 남겨 두면 나중에 기록의 신뢰성을 설명하기가 훨씬 수월합니다.

## 임상 시나리오

심정지 대응 후 기록응급 처치 때문에 기록이 늦어진 상황
병동 간호사 P는 입원 환자의 심정지 대응에 참여해 흉부압박과 약물 투여를 맡았습니다. 처치가 이어지는 동안 기록할 여유가 없었고, 환자는 중환자실로 옮겨졌습니다. 상황이 정리된 때는 처치가 끝나고 40분이 지난 뒤였습니다. 환자는 심정지 후 자발순환이 돌아와 중환자실로 옮겨졌고 간호사 P는 곧 근무를 마칠 예정입니다.

P는 약물을 투여한 정확한 시각을 기억하고 있지만 일부 처치의 순서는 흐릿합니다. 동료는 함께 있었으니 자신이 대신 쓰겠다고 하고, 선임은 이미 시간이 지났으니 끝난 시각 하나로 정리하자고 말합니다. P는 의료법상 기록의무를 지키며 간호기록을 작성하려 합니다. 병원 규정에는 간호기록에 처치 시각이 정확히 남아야 한다고 되어 있습니다.

## 핵심 개념

- **기록의무** — 수행한 간호의 내용과 시각을 사실대로 적고 서명해야 하는 법적 의무이다.
- **간호기록** — 간호사가 수행한 관찰과 처치를 시간 순서로 적어 보존하는 의무기록이다.
- **수행 시각** — 간호사가 처치를 실제로 한 시각으로 기록한 시각과 구분해 적어야 한다.
- **허위 기록** — 사실과 다르게 적은 기록으로 법적 책임을 무겁게 하는 요인이 된다.

## 같은 주제 문제

- [사례에서 간호부가 환경 변화에 맞춰 운영을 조정하는 모습에 해당하는 체계의 성격은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=668703)
- [수간호사가 투약 준비 동선을 분석해 업무를 개선할 때 과학적 관리론에 부합하는 접근은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=668704)
- [수간호사가 인계 시간 갈등을 협력적으로 풀기 위해 하는 말로 가장 적절한 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=668705)
- [맥클리랜드의 성취동기이론에 따라 K 간호사의 욕구에 맞는 업무를 부여하는 방법은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=668706)
- [물품 정리를 미루는 동료에게 P 간호사가 하는 말로 자기주장적 표현에 해당하는 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=668707)
- [병동 팀에서 업무 중복과 누락이 반복될 때 팀 활동을 촉진하는 리더의 조치는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=668708)
- [허시와 블랜차드의 상황적 리더십에서 신규간호사의 성숙도가 높아질 때 리더십 유형의 변화 순서는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=668709)
- [무형성 때문에 간호의 질을 가늠하기 어려워하는 환자에게 관리자가 택할 방안은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=668710)

---

More free questions: [기출·모의문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._