# 사례에서 선배 간호사가 신규 간호사 Y에게 해 줄 설명으로 옳은 것은?

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> subject: 과목별 모의고사 | 간호관리학

## 문제

사례에서 선배 간호사가 신규 간호사 Y에게 해 줄 설명으로 옳은 것은?

## 보기

1. 보고서에 오류의 원인이 된 개인의 부주의를 분명하게 적어야 한다
2. 환자에게 이상이 없었으므로 보고서 없이 구두 전달로 마무리한다
3. 보고서는 담당자의 책임 정도를 가려 징계 수위를 정하는 근거로 쓰인다
4. 보고서에는 일어난 일을 사실대로 적으며 책임 추궁이 아닌 재발 방지에 쓰인다 **✔ 정답**
5. 원인이 분명하지 않으면 가능성이 높은 원인을 추정해 단정하듯 적는다

**정답: 4**

## 해설

사건 보고서는 일어난 일의 경과와 조치를 있는 그대로 적는 문서이며, 목적은 시스템의 허점을 찾아 재발을 막는 것이지 담당자의 책임을 묻는 것이 아닙니다. 그래서 의견이나 추측, 비난은 쓰지 않고 환자 상태가 좋아도 보고합니다.

## 심화 해설

이 문항은 환자안전사고 보고서(incident report)가 어떤 성격의 문서인지를 묻습니다. 정답은 일어난 일을 사실대로 적고, 그 목적이 책임 추궁이 아니라 재발 방지와 시스템 개선이라는 점입니다.
환자안전법은 환자안전사고를 예방하고 재발을 막기 위해 의료기관이 사고를 보고하고 분석하도록 하는 체계를 두고 있습니다. 보고는 의료기관의 보고체계에 따라 하며, 사고를 알리는 사람이 불이익을 받지 않도록 보호하는 것이 제도의 전제입니다. 보고자가 처벌을 두려워하면 사고가 드러나지 않고, 드러나지 않은 사고는 같은 원인으로 되풀이됩니다. 이를 비처벌 문화 또는 공정 문화(just culture)라고 부릅니다.
보고서를 쓰는 방법도 이 목적에서 나옵니다. 언제 어디서 무엇이 일어났는지, 환자 상태가 어땠는지, 어떤 조치를 했고 누구에게 알렸는지를 관찰한 사실로 적습니다. 원인에 대한 추측, 특정인에 대한 평가, 사과나 책임 인정 표현은 사실이 아니므로 넣지 않습니다.
학생들이 흔히 헷갈리는 부분은 환자에게 해가 없으면 보고하지 않아도 된다는 생각입니다. 위해가 생기기 전에 발견한 근접오류(near miss)도 같은 시스템 결함에서 비롯되므로 보고 대상이며, 오히려 개선 기회로서 가치가 큽니다. 또 보고서가 징계 근거가 된다고 생각하면 정직한 보고가 어려워지는데, 그렇게 쓰이지 않도록 운영하는 것이 관리자의 몫입니다.
현장에서는 사건을 발견하면 먼저 환자 상태를 확인하고 필요한 조치를 한 뒤 보고서를 작성합니다. 작성 뒤에는 내용을 덧붙이거나 고치지 않고, 보고서는 환자 간호기록과 구분해 다룹니다. 신규 간호사에게는 보고가 평가가 아니라 안전을 위한 절차임을 직접 말해 주어야 합니다.
한 가지 더 강조하면, 관리자가 보고자를 어떻게 대하는지가 보고 문화를 결정합니다. 보고한 사람에게 감사를 표하고 분석 결과를 병동과 공유하면 다음 보고가 늘어납니다. 반대로 질책이 앞서면 사건은 숨겨지고 위험은 그대로 남습니다. 신규 간호사에게는 이 점을 먼저 안심시켜 주시기 바랍니다. 보고 후에는 분석 결과가 현장에 돌아와 업무 절차가 바뀌는 것을 직접 보게 해야 보고의 가치를 체감합니다.

## 임상 시나리오

투약오류 보고서보고서를 어떻게 쓸지 고민하는 신규 간호사
신규 간호사 Y는 처방보다 많은 용량의 약을 투여한 사실을 알게 되었습니다. 곧바로 환자 상태를 확인하고 담당 의사와 수간호사에게 알렸으며, 다행히 환자에게 이상 반응은 나타나지 않았습니다. 병동에서는 약물 용량을 두 번 확인하는 절차를 두고 있지만 이날은 응급 호출이 겹쳐 확인이 빠졌습니다.

Y는 사건 보고서에 "제가 부주의해서 생긴 일"이라고 쓸지 고민하며 보고서가 인사 평가에 영향을 주지 않을지 걱정합니다. 선배 간호사는 병원의 보고체계가 어떤 목적으로 운영되는지 설명해 주려 합니다. 이 병동의 이달 투약오류 보고는 3건입니다. 병동 관리자는 사건을 비난하지 않고 확인 절차의 허점을 찾아보겠다고 말했습니다.

## 핵심 개념

- **사건 보고서** — 일어난 일의 경과와 조치를 사실대로 적어 원인 분석과 재발 방지에 쓰는 문서이다.
- **재발 방지** — 같은 원인으로 같은 사고가 다시 일어나지 않도록 절차와 환경을 고치는 일이다.
- **책임 추궁** — 사고의 원인을 개인에게 돌려 잘못을 묻고 불이익을 주려는 태도이다.
- **징계** — 직무상 잘못에 대해 조직이 내리는 제재로 보고서의 목적과는 구별된다.

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