# 환자 낙상 후 골절이 발생한 사건의 재발 방지를 위해 원인을 규명할 방법으로 가장 적절한 것은?

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> subject: 과목별 모의고사 | 간호관리학

## 문제

환자 낙상 후 골절이 발생한 사건의 재발 방지를 위해 원인을 규명할 방법으로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 근본원인분석(RCA) **✔ 정답**
2. 오류유형과 영향분석(FMEA)
3. 벤치마킹
4. 델파이 기법
5. 간트 차트

**정답: 1**

## 해설

이미 발생한 사건의 경과를 거슬러 올라가 개인의 실수가 아닌 시스템과 절차의 근본 원인을 찾는 후향적 분석이 근본원인분석이다. 오류유형과 영향분석은 사건 전에 위험을 예측하는 전향적 방법이라는 점이 대비되며, 시점 구분이 함정이다.

## 심화 해설

정답은 근본원인분석입니다. 근본원인분석(root cause analysis, RCA)은 환자안전사건이 발생한 뒤 사건의 경과를 거슬러 조사하여, 사건을 가능하게 한 시스템과 절차의 근본적인 원인을 찾아내는 후향적 분석 방법입니다. 이 사례는 낙상으로 골절이 이미 발생했고 재발 방지를 위해 원인을 규명하려는 상황이므로 RCA가 적절합니다.
핵심 개념을 정리하겠습니다. RCA의 핵심 원칙은 개인의 실수를 탓하지 않고 시스템과 과정의 결함에 초점을 두는 것입니다. 사건에 관련된 여러 직종과 부서가 참여하는 다학제 팀을 구성하고, 사건 경과를 시간순으로 재구성하며, 왜라는 질문을 반복해 근본 원인에 이른 뒤, 재발을 막는 개선안을 세우고 그 효과를 확인합니다. 원인결과도나 PDCA 같은 질 향상 도구를 함께 활용할 수 있습니다.
대비되는 방법을 구분해 보겠습니다. 오류유형과 영향분석(failure mode and effects analysis, FMEA)은 사건이 일어나기 전에 업무 과정의 각 단계에서 생길 수 있는 오류를 예측하고 위험도를 평가해 개선하는 전향적 방법입니다. 같은 환자안전 분석이라도 이미 일어난 사건이면 RCA, 사건 전에 예방하려면 FMEA로 구분합니다. 벤치마킹은 우수 기관과 비교해 배우는 방법이고, 델파이 기법은 전문가의 익명 의견을 반복 수렴하는 의사결정 방법이며, 간트 차트는 일정을 관리하는 도구입니다.
현장에서는 분석 결과가 개인 징계로 이어지면 직원들이 사건 보고를 꺼리게 됩니다. 간호관리자는 비난하지 않는 보고 문화를 만들고, 분석에서 나온 개선안이 실제 업무 절차에 반영되었는지 이후에도 확인해야 합니다. 이 사례라면 침상 알람 점검 절차, 야간 인력 배치, 고위험 환자 표시와 화장실 동행 지침 같은 시스템 요인이 분석 대상이 됩니다. 분석에 걸리는 시간이 길어지지 않도록 일정을 정하는 것도 중요합니다.
정리하면 이미 일어난 사건의 근본 원인을 시스템 관점에서 찾는 방법은 RCA이고, 사건 전에 위험을 예측하는 방법은 FMEA입니다. 문제에서 사건이 발생했는지 여부를 먼저 확인하십시오.

## 임상 시나리오

낙상 후 대퇴골절재발 방지를 위한 사건 분석
정형외과 병동에서 고령 환자가 야간에 혼자 화장실에 가다 넘어져 대퇴골절을 입었다. 환자는 낙상 고위험군이었지만 침상 알람이 꺼져 있었고 야간 인력은 평소보다 적었다. 병원은 이 사건을 환자안전사건으로 보고하고 재발 방지 대책을 세우기로 했다. 가족은 병원의 안전 관리가 부족했다며 항의했다.

질관리 담당자는 특정 간호사의 잘못을 찾기보다 사건이 일어나기까지의 경과를 시간순으로 되짚으며 시스템과 업무 절차의 결함을 찾아야 한다고 설명했다. 간호부, 의료진, 시설 담당자가 함께 참여하는 다학제 팀을 구성해 낙상 예방 절차가 어디에서 무너졌는지 분석하기로 했다. 회의에서는 개인의 책임을 묻지 않고 사실만 확인하는 분위기를 유지하기로 했다.

## 핵심 개념

- **근본원인분석** — 이미 발생한 사건의 경과를 거슬러 조사해 시스템과 절차의 근본적 원인을 찾는 분석 방법이다.
- **낙상** — 환자가 의도하지 않게 바닥이나 낮은 곳으로 넘어지거나 떨어져 다칠 수 있는 안전사고이다.
- **환자안전사건** — 환자에게 위해가 발생했거나 발생할 수 있었던 사건으로, 보고와 분석을 통해 재발을 막는다.
- **다학제** — 여러 직종과 부서의 전문가가 함께 참여하여 문제를 분석하고 해결하는 방식을 뜻한다.

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