# 수간호사가 이 투약 오류의 사건 분석 회의에서 취할 접근으로 가장 적절한 것은?

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> subject: 과목별 모의고사 | 간호관리학

## 문제

수간호사가 이 투약 오류의 사건 분석 회의에서 취할 접근으로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 개인의 잘못을 묻기 전에 업무량·처방 표기·확인 절차 같은 시스템 요인을 분석한다 **✔ 정답**
2. 오류를 낸 간호사에게 재교육을 이수하게 하는 것으로 사건 분석을 마무리한다
3. 같은 오류가 되풀이되지 않도록 사건 내용을 당사자 이름과 함께 병동에 알린다
4. 자진 보고한 간호사의 보고 사실을 인사 평가에 반영해 책임을 분명히 한다
5. 피해가 크지 않은 오류는 보고하지 않고 병동 내부에서만 처리하도록 정한다

**정답: 1**

## 해설

환자안전사고는 한 사람의 부주의보다 업무량, 표기 방식, 확인 절차 같은 시스템의 허점이 겹쳐 생기므로 비난 없는 문화에서 시스템 요인을 분석해 개선해야 한다. 개인 재교육만으로 끝내거나 이름을 공개하거나 평가에 반영하면 보고가 위축된다. 경미한 오류도 보고해야 한다.

## 심화 해설

이 문제는 투약 오류가 발생했을 때 관리자가 개인을 탓할지, 시스템을 볼지를 묻고 있습니다. 환자안전 분야에서는 오류를 개인의 부주의로만 설명하지 않고, 오류가 일어나도록 만든 조건을 찾는 시스템 접근(system approach)을 기본으로 합니다. 따라서 정답은 업무량, 처방 표기, 확인 절차 같은 시스템 요인을 함께 분석하는 것입니다.
사례를 보면 입원이 몰려 간호사 한 명이 맡은 환자가 늘어 있었고, 인슐린 처방 표기가 병동마다 달랐으며, 이중 확인도 지켜지지 않았습니다. 이렇게 여러 방어막이 동시에 뚫릴 때 사고가 나는 구조를 스위스 치즈 모형(Swiss cheese model)으로 설명합니다. 당사자 한 명을 교체하거나 교육하더라도 이 구멍이 그대로 있으면 다른 간호사가 같은 오류를 낼 수 있습니다. 근본원인분석(root cause analysis)은 바로 이런 구조적 원인을 찾아 개선책을 만드는 방법입니다.
비난 없는 문화(just culture 또는 non-punitive culture)는 오류를 눈감아 주자는 뜻이 아닙니다. 오류와 근접오류를 안심하고 보고할 수 있게 해서 정보를 모으고, 그 정보로 시스템을 고치자는 뜻입니다. 그래서 당사자 이름을 공개하거나, 자진 보고를 평가에 불리하게 반영하거나, 경미한 사건을 보고하지 않게 하는 방식은 모두 보고를 위축시켜 안전 수준을 떨어뜨립니다. 다만 고의적인 규칙 위반이나 반복된 무모한 행동은 별도로 구분해 다루어야 합니다.
현장에서 관리자는 자진 보고한 간호사를 먼저 지지하고, 환자 상태를 확인한 뒤 사건 경과를 시간순으로 정리하며, 개선책을 표기 통일이나 이중 확인 의무화처럼 구체적인 시스템 변경으로 연결해야 합니다. 그 결과를 병동 전체에 익명으로 공유하면 같은 오류를 예방하는 학습이 이루어집니다.
정리하면 사건이 났을 때 관리자가 던질 첫 질문은 누가 잘못했는가가 아니라 무엇이 이런 일을 가능하게 했는가입니다. 이 질문이 습관이 되면 병동에서 오류 보고가 늘어나고, 보고가 늘어날수록 위험을 일찍 발견해 큰 사고를 막을 수 있습니다. 시험에서도 개인에게 책임을 묻는 선택지와 시스템 개선을 말하는 선택지가 함께 나오면 후자를 고르는 경우가 대부분입니다.

## 임상 시나리오

투약 오류 후 병동 회의사건 분석의 방향을 정하는 수간호사
내과 병동에서 야간 근무 중 인슐린 용량 단위를 잘못 읽어 환자에게 과량이 투여되는 투약 오류가 발생했다. 환자는 즉시 혈당 측정과 처치를 받아 회복되었고, 당사자는 스스로 사건을 보고했다. 당사자는 사건 이후 위축된 모습이며, 동료들은 보고 후 불이익을 걱정하고 있다.

조사해 보니 해당 시간대에 입원이 몰려 간호사 한 명이 맡은 환자가 늘어 있었고, 인슐린 처방 표기가 병동마다 달랐으며, 이중 확인 절차는 지켜지지 않았다. 수간호사는 사건 분석 회의에서 접근 방향을 정하려 한다. 병동 간호사들은 이번 회의의 결과가 이후 보고 분위기를 좌우할 것이라고 느끼고 있다.

## 핵심 개념

- **투약 오류** — 처방된 약을 잘못된 용량·환자·경로·시간으로 투여하거나 빠뜨리는 의료오류이다.
- **인슐린** — 혈당을 낮추는 호르몬 제제로 용량 오류 시 저혈당 위험이 큰 고위험 약물이다.
- **이중 확인** — 두 사람이 독립적으로 약명과 용량을 대조해 오류를 걸러 내는 절차이다.
- **근본원인분석** — 사건을 일으킨 근본 원인을 체계적으로 찾아 재발 방지책을 만드는 방법이다.
- **비난 없는 문화** — 오류를 개인 탓으로 벌하지 않고 보고와 시스템 개선을 장려하는 조직 문화이다.

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