# 병동 관리자가 근접 오류의 재발을 막기 위해 취할 조치로 가장 적절한 것은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=668687  
> language: ko  
> subject: 과목별 모의고사 | 간호관리학

## 문제

병동 관리자가 근접 오류의 재발을 막기 위해 취할 조치로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 고용량 제제를 앞쪽 칸에 두어 간호사가 먼저 집도록 배치하고 별도 표시는 하지 않는다.
2. 신규 간호사 교육만 강화하고 보관 방식과 표시는 기존 방식을 그대로 유지한다.
3. 두 제제를 같은 칸에 두고 바이알 뚜껑의 색만으로 용량을 구별하도록 안내한다.
4. 환자 이름과 등록번호를 두 번 확인하면 용량 혼동도 예방되므로 추가 조치는 하지 않는다.
5. 용량 차이가 드러나게 경고 라벨을 붙이고 투약 전 두 사람이 독립적으로 용량을 확인한다. **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

같은 약품이라도 용량이 다른 제제는 외형이 같아 혼동하기 쉬운 고위험 상황이다. 개인의 주의에 맡기지 말고 경고 라벨로 용량 차이를 시각화하고, 투약 전 독립적 이중 확인으로 한 번 더 걸러야 한다. 환자 확인은 약품 혼동을 막지 못한다.

## 심화 해설

이 문항은 용량만 다른 같은 약품이 한 보관함에 있을 때 오투약을 막는 조치를 고르는 문제입니다. 사례에서 헤파린 저용량과 고용량 바이알은 약품명과 포장이 같고 용량 표기만 작은 글씨로 달라 근접 오류가 보고되었습니다. 개인의 주의에 의존하지 않고 경고 라벨로 용량 차이를 눈에 띄게 하고 투약 전 두 사람이 독립적으로 확인하는 경고 라벨과 독립적 이중 확인을 함께 쓰는 조치가 답입니다.
고위험 약품(high-alert medication)의 개념을 정리하겠습니다. 고위험 약품은 오류가 발생했을 때 환자에게 심각한 위해를 줄 가능성이 큰 약품으로, 헤파린 같은 항응고제, 인슐린, 고농도 전해질, 항암제, 마약류 등이 포함됩니다. 오류가 더 자주 생기는 약이 아니라 한 번 생긴 오류의 결과가 치명적인 약이라는 점이 핵심입니다. 관리의 기본은 보관 위치를 구분하고, 눈에 띄는 경고 표시를 하며, 투약 전에 독립적인 이중 확인을 하는 것입니다.
근접 오류(near miss)는 환자에게 도달하기 전에 발견된 오류로, 실제 사고가 나기 전에 시스템의 약점을 알려 주는 귀중한 자료입니다. 근접 오류가 보고되면 개인을 책망하기보다 어떤 환경 때문에 오류가 생길 뻔했는지를 분석하여 시스템을 고쳐야 합니다. 그래서 교육 강화만으로 끝내거나 간호사의 주의를 당부하는 방식은 근본 대책이 되지 못합니다. 환자 확인은 대상자 오류를 막는 별개의 절차이므로 약품 혼동을 막는 조치를 대신하지 못합니다.
현장에서는 같은 약품의 용량 차이를 약품 이름 옆에 굵게 표시하고, 서로 다른 칸에 구분하여 보관하며, 가능하면 병동의 상비약에서 고농도 제제를 줄이는 방안을 약제부와 협의합니다. 독립적 이중 확인은 두 번째 확인자가 첫 번째 확인자의 결과를 보지 않고 스스로 처방과 약품을 대조하는 방식이어야 의미가 있습니다. 서로 결과를 알려 주고 맞추는 확인은 형식에 그치기 쉽습니다.
시험에서는 환자 확인과 약품 확인을 구분하는 문제가 자주 나옵니다. 환자 확인은 엉뚱한 사람에게 투약하는 오류를 막고, 약품 확인은 엉뚱한 약이나 용량을 쓰는 오류를 막습니다. 두 절차는 서로를 대신하지 못하므로, 사례가 약품과 용량의 혼동이라면 약품 확인을 보강하는 보기를 고르시면 됩니다. 또한 교육만 강조하는 보기는 시스템 대책이 아니므로 우선순위가 낮습니다.

## 임상 시나리오

헤파린 보관함 점검용량이 다른 같은 약품의 혼동 위험
병동 약품 보관함에는 헤파린 저용량 바이알과 고용량 바이알이 같은 칸에 나란히 놓여 있다. 두 제제는 약품명과 포장 디자인이 같고 용량 표기만 작은 글씨로 다르다. 지난달 야간 근무 중 약품을 꺼내던 한 간호사가 용량 확인을 놓쳐 고용량 제제를 꺼낼 뻔한 근접 오류가 보고되었다.

헤파린은 고위험 약품으로 분류되며 오투약이 발생하면 환자에게 심한 출혈 같은 위해가 생길 수 있다. 환자안전위원회는 이 보고를 시스템 문제로 보고 병동 점검을 실시하였다. 환자안전위원회는 개인의 주의 강화에 의존하기보다 병동 환경에서 오류를 줄이는 방안을 병동 관리자에게 요청하였다. 병동 관리자는 약품 보관과 투약 단계에서 시행할 개선안을 정하기로 하였다.

## 핵심 개념

- **고위험 약품** — 오류가 발생하면 환자에게 심각한 위해를 줄 가능성이 큰 약품
- **헤파린** — 혈액응고를 막는 항응고제로 용량 오류 시 출혈 위험이 큰 약품
- **근접 오류** — 환자에게 도달하기 전에 발견되어 사고로 이어지지 않은 오류
- **경고 라벨** — 약품의 위험이나 용량 차이를 눈에 띄게 알리기 위해 붙이는 표시
- **이중 확인** — 두 사람이 독립적으로 처방과 약품을 대조하여 오류를 걸러내는 절차

## 같은 주제 문제

- [사례 속 수간호사의 활동 가운데 간호관리 과정의 기획 기능으로 분류되는 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=668668)
- [수간호사가 적용한 갈등 해결 방식이 가져올 결과로 기대되는 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=668669)
- [사례에서 간호사 K의 의욕이 떨어진 이유를 가장 잘 설명하는 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=668670)
- [신규 간호사의 설명이 끝난 직후 수간호사가 할 말로 가장 적절한 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=668671)
- [사례에서 간호사 E의 스트레스 반응이 줄어든 이유를 가장 잘 설명하는 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=668672)
- [팀 발전단계에서 구성원이 서로 탐색하며 리더에게 의존하는 시기는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=668673)
- [상황적 리더십 이론에서 수간호사 F가 리더 행동을 정할 때 기준으로 삼은 구성원 요소는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=668674)
- [허즈버그 이론에 근거해 동기요인을 높이는 직무충실화에 해당하는 병동의 조치는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=668675)

---

More free questions: [기출·모의문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._