# 포괄수가제에서 의료기관이 수익을 높이려 할 때 나타날 수 있는 문제점은?

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> subject: 과목별 모의고사 | 지역사회간호학

## 문제

포괄수가제에서 의료기관이 수익을 높이려 할 때 나타날 수 있는 문제점은?

## 보기

1. 정해진 금액 안에서 비용을 줄이려고 필요한 서비스를 줄여 진료의 질이 떨어질 수 있다 **✔ 정답**
2. 처치를 할 때마다 비용을 청구하여 필요하지 않은 검사와 처치가 늘어날 수 있다
3. 맡은 환자 수와 관계없이 보수가 같아 진료에 대한 의욕이 낮아질 수 있다
4. 등록 환자 수에 따라 보수가 정해져 건강한 사람만 등록받으려 할 수 있다
5. 진료 행위마다 가격을 따져 청구하는 일이 복잡해 행정 비용이 커질 수 있다

**정답: 1**

## 해설

포괄수가제는 질병군별로 정해진 금액을 지급하여 과잉진료를 억제하고 청구를 간편하게 하지만, 비용을 줄이려고 서비스를 축소하여 질이 낮아질 수 있다. 과잉진료는 행위별수가제, 의욕 저하는 봉급제, 환자 선별은 인두제의 문제이므로 구별해야 한다.

## 심화 해설

이 문항의 정답은 정해진 금액 안에서 비용을 줄이려고 필요한 서비스를 줄여 진료의 질이 떨어질 수 있다는 것입니다. 포괄수가제(diagnosis related group, DRG)는 입원부터 퇴원까지의 진료를 질병군별로 묶어 미리 정한 금액을 지급하는 지불제도입니다. 의료기관은 정해진 금액보다 적게 쓰면 이익이 되므로 검사와 투약, 입원 기간을 줄이려는 유인이 생기고, 그 결과 꼭 필요한 서비스까지 줄어 질이 떨어질 수 있습니다.
포괄수가제의 장점은 과잉진료를 막고 진료비를 억제하며, 진료의 표준화를 이루고 진료비 청구 절차를 간소화한다는 점입니다. 단점은 서비스의 최소화와 질 저하 우려, 환자를 조기에 퇴원시키려는 경향, 신의료기술 도입 지연, 정해진 질병군에 맞지 않는 환자를 꺼리는 문제입니다. 장점과 단점을 짝으로 기억해 두면 선택지를 빠르게 가릴 수 있습니다.
다른 지불제도의 문제점과 구별하는 것이 이 문항의 핵심입니다. 행위별수가제는 한 건마다 청구하므로 불필요한 검사와 처치가 늘고 의료비가 상승하며 청구가 복잡해집니다. 봉급제는 근무 시간에 따라 보수가 정해지므로 진료 의욕이 낮아지고 서비스가 획일화되기 쉽습니다. 인두제는 등록 인구수에 따라 보수가 정해지므로 환자를 적게 보는 것이 이익이 되어 서비스를 줄이거나 건강한 사람만 등록받으려는 위험 선택이 생길 수 있습니다.
정답을 고를 때는 보수가 무엇에 연결되는지를 보십시오. 행위의 횟수에 연결되면 과잉진료, 근무 시간에 연결되면 의욕 저하, 등록 인구수에 연결되면 서비스 축소와 위험 선택, 질병군별 정액에 연결되면 서비스 축소와 질 저하라는 문제가 대응됩니다. 선택지가 장점처럼 보이더라도 어느 제도의 문제인지 확인하셔야 합니다.
현장에서 지역사회간호사는 진료비 지불제도가 환자의 진료 내용과 퇴원 계획에 영향을 줄 수 있다는 점을 알고 있어야 합니다. 조기 퇴원 후 지역사회에서 돌봄이 필요한 대상자가 늘면 방문 간호와 퇴원 연계를 통해 서비스의 공백을 메우고, 질 저하가 의심되면 질 평가와 모니터링 체계를 활용해 대상자의 불이익을 막아야 합니다.

## 임상 시나리오

진료비 지불제도 강의수가 제도별 특성 비교
건강보험 담당자가 보건소 직원을 대상으로 진료비 지불제도를 설명하는 강의를 했다. 강사는 같은 환자가 같은 병으로 진료받더라도 어떤 방식으로 진료비를 주느냐에 따라 의료기관의 운영 방식이 달라질 수 있다고 말했다.

강사는 처치마다 비용을 따로 매기는 행위별수가제, 질병군별로 정해진 금액을 주는 포괄수가제, 의사에게 정해진 보수를 주는 봉급제, 등록 환자 수에 따라 주는 인두제를 표로 비교했다. 직원들은 4가지 제도를 의료기관의 수익과 연결해 생각해 보는 토의를 했다.

## 핵심 개념

- **포괄수가제** — 질병군별로 정해진 금액을 지급하는 진료비 지불제도
- **행위별수가제** — 진료 행위마다 가격을 매겨 합산해 지급하는 지불제도
- **봉급제** — 의료인에게 일정한 보수를 정해 지급하는 지불제도
- **인두제** — 등록한 주민 수에 따라 정액을 지급하는 지불제도
- **과잉진료** — 필요한 정도를 넘어서 검사와 처치를 더 하는 진료

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