# 두 환자의 진료비 총액이 다르게 산정된 원리로 옳은 것은?

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> subject: 과목별 모의고사 | 지역사회간호학

## 문제

두 환자의 진료비 총액이 다르게 산정된 원리로 옳은 것은?

## 보기

1. 입원일수에 하루 정액을 곱해 진료비를 산정하기 때문이다
2. 질병군별로 미리 정한 금액이 한 번에 지급되기 때문이다
3. 의사가 등록한 주민 수에 따라 정해진 금액을 받기 때문이다
4. 병원과 보험자가 연간 진료비 총액을 미리 계약하기 때문이다
5. 검사와 처치의 종류와 횟수가 항목별로 합산되기 때문이다 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

진찰료·검사료·처치료·약제비가 항목별로 적혀 있고 총액이 그 합이라면 행위별수가제입니다. 항목별 단가는 같아도 제공한 서비스의 종류와 횟수가 늘면 총액이 커집니다. 질병군별 정액인 포괄수가제라면 같은 질환의 두 환자 진료비는 거의 같습니다.

## 심화 해설

이 문항은 진료비 명세서에서 지불제도를 알아보고 그 산정 원리를 묻는 문항입니다. 두 환자는 같은 질환으로 같은 병원에서 수술을 받았고 수술 단가도 같았지만 총액이 달랐습니다. 명세서에 진찰료, 검사료, 처치료, 약제비가 항목별로 나뉘어 있고 총액이 합계라는 점에서 행위별수가제(fee-for-service)임을 알 수 있습니다.
행위별수가제는 의료인이 제공한 서비스 항목마다 정해진 단가를 곱해 진료비를 산정하는 제도입니다. 환자 상태에 따라 필요한 서비스를 충분히 제공할 수 있고 의료인의 자율성이 보장된다는 장점이 있습니다. 반면 서비스를 많이 제공할수록 의료기관 수입이 늘어 과잉 진료의 유인이 생기고 의료비가 증가하며 진료비 심사와 청구 업무가 복잡해집니다. 우리나라 건강보험의 기본 지불 방식이 이 제도이며 진료 후에 비용이 결정되는 사후 결정 방식입니다.
대비되는 제도를 함께 정리하면 오답을 쉽게 가릴 수 있습니다. 포괄수가제(DRG)는 질병군별로 미리 정한 정액을 지급하므로 같은 질환이면 진료 내용과 관계없이 진료비가 비슷하고, 일당수가제는 입원일수에 하루 정액을 곱합니다. 인두제(capitation)는 의사가 등록한 주민 수에 따라 사전에 정해진 금액을 지급하고, 총액계약제는 보험자와 의료기관 단체가 일정 기간의 총액을 미리 계약합니다. 이 네 제도는 모두 사전에 금액의 틀이 정해지는 공통점이 있고, 행위별수가제만 서비스 양에 따라 사후에 총액이 정해진다는 점에서 구별됩니다.
현장에서는 진료비 설명 요청이 들어올 때 이 원리를 쉽게 풀어 전달해야 합니다. 항목별 단가는 보험에서 정한 수가이므로 병원마다 다르지 않지만 환자 상태에 따라 필요한 검사와 처치가 달라져 총액이 달라진다는 점을 설명합니다. 불필요한 검사로 진료비가 늘었다고 의심하는 보호자에게는 진료비 세부산정내역서를 확인하고 이의가 있으면 심사 기관에 문의하는 절차를 안내하는 것이 지역사회 간호사의 역할입니다.
시험에서는 이처럼 사례의 명세서나 청구 방식을 제시하고 지불제도를 판별하게 하는 형태가 자주 나옵니다. 판별의 열쇠는 금액이 미리 정해져 있는지, 아니면 제공한 서비스의 양에 따라 나중에 정해지는지입니다. 사전에 정해진 금액이면 포괄수가제, 일당수가제, 인두제, 총액계약제 중 하나이고, 항목별 합산이면 행위별수가제로 정리하면 됩니다.

## 임상 시나리오

진료비 명세서 비교같은 질환 환자의 진료비가 다른 이유
20대 남성 B군과 C군은 같은 날 급성 충수염으로 같은 병원에서 수술을 받았습니다. 두 사람 모두 수술 항목의 단가는 건강보험 수가표에 따라 같게 적용되었고 보험 자격과 본인부담률도 같았습니다. B군은 수술 뒤 경과가 순조로워 이틀 만에 퇴원했고, C군은 합병증 확인을 위한 영상 검사와 항생제 투여, 추가 드레싱이 이어져 닷새 뒤에 퇴원했습니다.

두 사람의 진료비 세부산정내역서에는 진찰료, 검사료, 처치료, 약제비가 항목별로 따로 적혀 있었고 총액은 각 항목 금액의 합이었습니다. C군의 총 진료비는 B군보다 더 높게 나왔습니다. C군의 보호자가 같은 수술인데 왜 금액이 다르냐고 묻자 보건소 간호사가 진료비가 계산되는 원리를 설명하려 합니다.

## 핵심 개념

- **행위별수가제** — 의료인이 제공한 서비스 항목마다 정해진 단가를 곱해 진료비를 산정하는 지불제도이다.
- **포괄수가제** — 질병군별로 미리 정한 정액을 지급하는 진료비 지불제도이다.
- **인두제** — 의사가 맡은 등록 주민 수에 따라 사전에 정한 금액을 지급하는 제도이다.
- **총액계약제** — 보험자와 의료기관 단체가 일정 기간의 진료비 총액을 미리 계약하는 제도이다.
- **일당수가제** — 입원일수에 하루 정액을 곱해 진료비를 산정하는 방식이다.

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