# 인수인계 시간에 다음 환자 중 간호사가 가장 먼저 사정해야 할 환자는?

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> subject: 과목별 모의고사 | 성인간호학

## 문제

인수인계 시간에 다음 환자 중 간호사가 가장 먼저 사정해야 할 환자는?

## 보기

1. 심근경색 3일째로 복도를 걸은 뒤 조금 피곤하다고 하나 흉통이 없고 활력징후가 안정적인 환자
2. 말초동맥질환으로 평지에서 100 m를 걸으면 종아리 통증이 생기지만 쉬면 가라앉는 환자
3. 관상동맥중재술 2시간 후 천자 쪽 발이 차고 창백하며 발등맥박이 약해지고 통증을 호소하는 환자 **✔ 정답**
4. 심부정맥혈전증으로 헤파린을 정맥 주입 중이며 혈액 응고 검사가 목표 범위 안에 있는 환자
5. 심방세동으로 와파린을 복용 중이고 INR이 3.2(목표 2~3)이나 출혈 징후와 두근거림이 없는 환자

**정답: 3**

## 해설

관상동맥중재술 후 천자 쪽 발이 차고 창백하며 맥박이 약해지면 동맥 폐색에 의한 사지 허혈이므로 가장 먼저 사정하고 보고한다. 나머지는 증상이 예측 가능하거나 검사 수치가 목표 안이고, INR이 약간 높아도 출혈 징후가 없어 시급하지 않다. 새로 생긴 급성 변화를 우선 확인한다.

## 심화 해설

정답은 관상동맥중재술 2시간 후 천자 쪽 발이 차고 창백하며 맥박이 약해지고 통증을 호소하는 환자입니다. 우선순위 문제에서는 생명이나 사지를 곧바로 위협하는 급성 변화를 안정적이거나 예측 가능한 상태보다 먼저 확인해야 합니다. 대퇴동맥을 통한 시술 직후 천자 쪽 하지의 냉감, 창백, 맥박 감소, 통증은 혈종이나 혈전으로 동맥이 막혔을 가능성을 뜻하며 몇 시간 안에 조직 손상으로 이어질 수 있습니다.
핵심 개념을 정리하겠습니다. 우선순위는 대체로 급성인 것, 새로 생긴 것, 악화되는 것, 불안정한 것을 먼저 봅니다. 허혈의 징후는 통증(pain), 창백(pallor), 맥박 소실(pulselessness), 감각 이상(paresthesia), 마비(paralysis), 냉감(poikilothermia)의 여섯 가지로 요약되며 이 중 여러 가지가 겹치면 응급입니다. 이런 환자는 즉시 사정하고 의사에게 보고해 혈관 초음파나 중재 여부를 결정하게 합니다.
대비되는 선택지를 보겠습니다. 심근경색 3일째 환자는 증상이 없고 활력징후가 안정적이어서 회복 단계입니다. 말초동맥질환의 파행은 만성 병의 예상되는 증상으로 응급이 아닙니다. 헤파린 주입 중 응고 검사가 목표 범위이면 치료가 적절한 상태입니다. INR이 목표 범위를 약간 넘은 심방세동 환자는 용량 조정을 보고해야 하지만 출혈 징후가 없고 증상이 없으면 즉각적인 위협은 아니어서 사지 허혈보다 뒤입니다. 이들은 정해진 간격의 관찰로 충분합니다.
임상에서는 인계받은 직후 가장 위험한 환자를 먼저 직접 확인하고, 안정된 환자는 나중에 순서대로 봅니다. 한 가지 단서에 매이지 말고 시술 후 경과 시간, 부위, 증상의 변화를 함께 읽는 습관이 필요합니다. 우선순위는 환자의 병명이 무겁다는 것보다 지금 달라지고 있는지를 보고 정합니다.
우선순위 판단에서는 안정적인 환자에게 정해진 일상 간호가 중요하다는 점을 잊지 말아야 합니다. 가장 먼저 볼 환자를 확인한 뒤에는 나머지 환자의 투약, 검사 일정, 교육을 계획에 맞게 이어 갑니다. 만약 여러 환자에게 비슷하게 급한 변화가 있다면 기도, 호흡, 순환 순서로 위협이 큰 쪽을 먼저 봅니다. 새로 생긴 변화가 아닌 만성적이고 예상되는 소견은 대개 후순위가 됩니다. 우선순위는 시험뿐 아니라 실제 임상에서 가장 자주 쓰는 판단 도구입니다.

## 임상 시나리오

심혈관 병동 인계새로 생긴 변화를 먼저 찾기
오전 인계 시간에 심혈관 병동의 간호사가 환자 다섯 명을 맡았다. 심근경색 회복기 환자, 말초동맥질환 환자, 심부정맥혈전증으로 헤파린을 쓰는 환자, 심방세동 환자, 그리고 몇 시간 전 관상동맥중재술을 받고 돌아온 환자가 있다. 이들의 최근 상태가 차례로 보고되었다.

우선순위는 병명의 무게가 아니라 지금 일어나는 변화로 정한다. 급성이고 새로 생겼으며 악화되는 소견, 특히 사지 허혈이나 호흡곤란처럼 곧바로 위협이 되는 것을 먼저 확인한다. 증상이 예측 가능하거나 검사 수치가 목표 범위 안에 있는 환자는 정해진 간격의 관찰로 둔다. 가장 위험한 환자를 직접 사정한 뒤 필요하면 즉시 보고하고 나머지를 순서대로 본다. 시술 후 경과 시간과 부위도 함께 본다.

## 핵심 개념

- **관상동맥중재술** — 카테터로 좁아진 관상동맥을 풍선과 스텐트로 넓히는 시술이다.
- **발등맥박** — 발등에서 만져지는 동맥 맥박으로 하지 말초 순환을 확인하는 지표이다.
- **심부정맥혈전증** — 다리 깊은 정맥에 혈전이 생겨 부종과 통증이 나타나는 질환이다.
- **헤파린** — 혈액 응고를 막아 혈전의 성장을 억제하는 주사용 항응고제이다.
- **INR** — 와파린의 응고 억제 정도를 확인하는 혈액 검사 수치이다.

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