# 낙상 후 의식이 저하된 환자의 GCS 평가 결과이다. 가장 먼저 시행할 간호중재는?

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> subject: 과목별 모의고사 | 성인간호학

## 문제

낙상 후 의식이 저하된 환자의 GCS 평가 결과이다. 가장 먼저 시행할 간호중재는?

## 보기

1. 구강 건조를 막기 위해 소량의 물을 입으로 천천히 공급한다
2. 불안정한 상태를 가라앉히려고 진정제를 즉시 투여한다
3. 기도를 보호하기 위해 기관내삽관을 준비하고 의사에게 즉시 알린다 **✔ 정답**
4. 의식이 돌아오는지 보려고 통증 자극을 반복하며 반응을 관찰한다
5. 두부 CT 촬영을 위한 이송 준비를 기도 확보보다 먼저 시행한다

**정답: 3**

## 해설

GCS 8점 이하는 혼수 상태로 기도 반사가 떨어져 기도 폐쇄와 흡인 위험이 크다. 호흡이 느리고 얕으므로 기도 확보가 최우선이다. 기관내삽관을 준비하고 보고한 뒤 CT 등 검사를 진행한다. 검사를 앞세우는 것이 함정이다.

## 심화 해설

이 문항의 정답은 기도를 보호하기 위해 기관내삽관을 준비하고 의사에게 즉시 알리는 것입니다. 글래스고 혼수척도(Glasgow Coma Scale, GCS)는 눈뜨기 반응(4점), 언어 반응(5점), 운동 반응(6점)을 합쳐 3점에서 15점으로 의식 수준을 평가하는 도구입니다. 이 환자는 눈뜨기 2점, 언어 2점, 운동 4점으로 총점이 8점이며, 호흡이 분당 10회로 느리고 얕고 불규칙합니다.

핵심 개념을 정리하겠습니다. 총점 8점 이하는 일반적으로 혼수로 보며, 이 정도가 되면 구인두 반사와 기침 반사가 약해져 혀가 뒤로 처지거나 분비물과 구토물을 흡인할 위험이 커집니다. 그래서 기도를 스스로 보호하지 못한다고 판단하여 기관내삽관(endotracheal intubation)을 고려합니다. 응급 처치의 우선순위는 기도, 호흡, 순환 순서(ABC)입니다. 여기에 더해 이 환자는 혈압이 높고 맥박이 느리며 호흡이 불규칙한 쿠싱 반응(Cushing response)의 양상이 있어 두개내압 상승이 의심됩니다. 저산소증과 고이산화탄소혈증은 뇌부종과 두개내압을 더 높이므로 기도와 환기를 먼저 확보하는 것이 뇌 보호에도 직결됩니다. 삽관 준비와 함께 산소 투여, 흡인 준비, 경추 보호(외상이 있을 때), 정맥로 확보를 진행합니다.

대비되는 선택을 보겠습니다. 두부 CT는 출혈 여부를 확인하는 데 꼭 필요한 검사이지만 기도가 불안정한 채로 이송하면 이동 중 호흡 정지가 올 수 있어 순서가 뒤입니다. 통증 자극의 반복은 이미 반응을 확인했고 두개내압을 올릴 수 있습니다. 의식이 떨어진 환자의 구강 섭취는 흡인 위험 때문에 금기입니다. 진정제는 호흡 억제와 신경학적 사정 방해로 위험하므로 의사의 판단 없이는 쓰지 않습니다.

임상에서는 GCS 총점뿐 아니라 항목별 점수를 함께 기록하고 변화 추이를 보는 것이 중요합니다. 점수가 2점 이상 떨어지면 즉시 보고합니다. 삽관 후에는 위치 확인, 인공호흡기 설정, 침상 머리 30도 거상, 정기적인 신경학적 사정을 이어 갑니다.

마지막으로 삽관이 결정되면 보호자에게 이유를 간단히 설명해 불안을 줄이고, 삽관 전후의 신경학적 상태를 비교할 수 있도록 기록을 남겨 두십시오.

## 임상 시나리오

GCS 8점 환자낙상 후 의식 저하와 불규칙한 호흡
72세 남성이 계단에서 넘어져 머리를 부딪친 뒤 의식이 저하된 채 응급실로 이송되었다. 글래스고 혼수척도는 눈뜨기 2점, 언어 2점, 운동 4점으로 총점 8점이며 호흡은 분당 10회로 얕고 불규칙하다. 보호자는 환자가 평소 복용하는 약이 없고 사고 전에 음주도 하지 않았다고 말했다.

GCS 8점 이하이면 기도 반사가 약해져 혀 처짐과 흡인 위험이 커지므로 기도 확보가 모든 검사보다 먼저이다. 서맥과 고혈압, 불규칙한 호흡은 두개내압 상승을 시사한다. 기관내삽관을 준비하고 보고한 뒤 산소 공급과 두부 CT를 진행한다. 이후 두부 CT와 신경외과 협진이 이어지므로 환자가 안정적인 호흡 상태에서 이동할 수 있게 먼저 준비한다.

## 핵심 개념

- **글래스고 혼수척도** — 눈뜨기, 언어, 운동 반응을 점수화하여 의식 수준을 평가하는 척도이다.
- **기도 확보** — 호흡을 위해 공기가 지나가는 통로를 열고 유지하는 처치이다.
- **기관내삽관** — 입이나 코를 통해 기관에 관을 넣어 호흡을 돕는 시술이다.
- **두개내압** — 머리뼈 안쪽의 압력으로, 높아지면 뇌 손상을 일으킨다.
- **흡인** — 음식물이나 분비물이 기도로 넘어가는 현상이다.

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