# 보험자의 역할 주체는? (확장형 2)

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> subject: 직무시험 법률

## 문제

보험자의 역할 주체는? (확장형 2)

## 보기

1. 국민건강보험공단 **✔ 정답**
2. 보건복지부 민원실
3. 심사평가원 진료비심사부서
4. 각 요양기관
5. 국민연금공단

**정답: 1**

## 해설

국민건강보험의 보험자는 국민건강보험공단이다. 근거: 국민건강보험법 제13조.

## 심화 해설

보험자(insurer)란 사회보험 방식에서 보험료를 거두어들이고, 피보험자에게 법정 급여를 제공하며, 요양기관과 계약을 체결하여 진료비를 지불하는 운영 주체를 말합니다. 우리나라 국민건강보험은 단일 보험자 방식으로 운영되므로, 국민건강보험공단이 전 국민을 대상으로 보험자 업무를 전담합니다.

보험자는 보험재정의 운영과 관리 책임을 지는 기관으로, 보험료 부과·징수, 자격 관리, 급여 지급, 요양기관 계약 및 진료비 심사·지급의 전 과정에서 핵심 역할을 수행합니다. 독일의 사회보험 역사를 보면, 1883년 비스마르크의 건강보험법 제정 이후 질병금고(sickness funds)가 보험자로서 자치 운영(self-governance) 원칙 아래 보험재정을 관리해 왔습니다[2]. 필리핀과 나이지리아의 사례에서도 국가 건강보험법이 제정되면서 보험자 역할을 수행할 기관이 설립되거나 권한이 강화되는 구조가 공통적으로 나타납니다[1][4].

각 보기의 역할 주체를 구분하면 다음과 같습니다.

| 구분 | 역할 주체 | 주요 기능 |
| --- | --- | --- |
| 보험자 | 국민건강보험공단 | 보험료 부과·징수, 자격 관리, 보험급여 지급, 요양기관 계약 및 진료비 지급 |
| 보건복지부 | 정부(주무부처) | 보건의료 정책 수립, 법령 제·개정, 보험자에 대한 지도·감독 |
| 건강보험심사평가원 | 심사·평가 기관 | 요양급여비용의 심사, 요양급여 적정성 평가 |
| 각 요양기관 | 의료 공급자 | 가입자에게 의료서비스 제공, 진료비 청구 |
| 국민연금공단 | 연금 보험자 | 국민연금 보험료 징수 및 연금 급여 지급 |

혼동 주의! 건강보험심사평가원은 진료비를 심사하고 평가하는 기관이지만, 보험재정을 직접 운영하거나 보험료를 부과·징수하는 보험자는 아닙니다. 심사평가원은 요양기관이 청구한 진료비가 적정한지 심사한 뒤 그 결과를 공단에 통보하고, 실제 지급은 공단이 수행합니다.

핵심! 국민건강보험법상 보험자는 국민건강보험공단이며, 보건복지부는 정책과 감독을 담당하는 행정 주체일 뿐 보험자가 아닙니다. 나이지리아의 2022년 국민건강보험청법(NHIA Act)에서도 보험 적용 확대와 재정 운영의 책임을 별도의 보험청(NHIA)에 부여하여 보험자 역할을 명확히 한 것과 같은 구조입니다[4].

독일의 경험에서 확인되듯 사회보험 방식의 핵심은 보험자가 정부와 분리되어 자율적으로 재정을 운영한다는 점입니다[2]. 우리나라도 공단이 법률에 따라 독립된 법인으로서 보험자 기능을 수행하므로, 보기 중 보험자의 역할 주체는 국민건강보험공단입니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]The Philippines' National Health Insurance Act: a German perspective.일반논문Busse R, Schwartz FW (1997) · DOI: 10.1002/(SICI)1099-1751(199704)12:2<131::AID-HPM464>3.0.CO;2-#

- [2]Statutory health insurance in Germany: a health system shaped by 135 years of solidarity, self-governance, and competition.일반논문Busse R, Blümel M, Knieps F, Bärnighausen T (2017) · DOI: 10.1016/S0140-6736(17)31280-1

- [4]Comparing the Nigeria National Health Insurance Scheme Act, 2004 and the National Health Insurance Authority Act, 2022 - What is New and its Implications for the Health System.일반논문Ipinnimo TM, Omotoso AA, Bamidele TA, Sanni TA, Ibirongbe DO, Ipinnimo MT (2023)

## 임상 시나리오

국민건강보험 보험자 실무 구분공단·심평원·정부·요양기관 역할을 정확히 구분하라
국민건강보험공단은 보험료 부과·징수, 자격 관리, 보험급여 지급, 요양기관 계약 및 진료비 지급까지 보험재정 운영 전반을 담당하는 단일 보험자이다.

건강보험심사평가원은 요양기관이 청구한 진료비의 심사와 요양급여 적정성 평가를 수행하며, 실제 지급은 공단이 집행한다.

보건복지부는 보건의료 정책 수립과 법령 제·개정, 보험자에 대한 지도·감독을 담당하는 행정 주체로 보험자가 아니다.

주의심사평가원을 보험자로 오인하지 말 것. 심사평가원은 진료비 심사 결과를 공단에 통보하고, 실제 지급 주체는 공단이다.

## 핵심 개념

- **보험자** — 사회보험 방식에서 보험료를 징수하고 피보험자에게 법정 급여를 제공하며 요양기관과 계약하여 진료비를 지불하는 운영 주체
- **단일 보험자 방식** — 하나의 보험자가 전 국민을 대상으로 보험 업무를 전담하는 방식으로, 우리나라 국민건강보험이 이에 해당한다
- **건강보험심사평가원** — 요양기관이 청구한 진료비의 적정성을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하는 기관으로, 실제 지급은 공단이 수행한다
- **요양기관** — 가입자에게 의료서비스를 제공하고 진료비를 청구하는 의료 공급자

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