# 업무개선팀이 근본 원인을 찾기 위해 추가로 확인할 질문으로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: NCS 직업기초능력

## 문제

업무개선팀이 근본 원인을 찾기 위해 추가로 확인할 질문으로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 직원들의 상실 사유 선택 오류가 개인별 업무량 및 야근 시간과 통계적으로 유의한 상관관계가 있는지 회귀분석한다.
2. 화면 개편 전후 선택지 배열과 안내 문구 변경이 실제 입력 매뉴얼과 일치하지 않는 구간을 시스템 변경 이력과 대조하여 확인한다. **✔ 정답**
3. 오류를 낸 직원에게 재발 방지 서약서를 받고 다음 분기 인사 평가에 반영할 때 단기 오류 감소 효과가 있는지 검토한다.
4. 자격 변동 입력 업무를 외부 전문 업체에 위탁할 때 연간 비용 절감액과 처리 시간 단축 효과가 어느 정도인지 산출한다.
5. 상실 사유 오류 건수를 부서별로 주간 공개하여 담당자 간 경쟁을 유도했을 때 오류 감소 효과가 나타나는지 실험한다.

**정답: 2**

## 해설

직접원인(항목 선택 착오)이 화면개편 시점과 일치해 급증했고, 교재가 구버전이며 선택지가 연속 배치된 점 등 근본원인이 시스템/지침 변경에 있음을 시사하므로, 변경 이력과 매뉴얼 불일치 구간을 대조 확인하는 것이 근본원인 탐색에 가장 적절하다.

②는 화면 개편과 안내문구 변경이 오류 급증 시점과 일치하고 교재 불일치도 확인된 사실이므로 근본원인 탐색에 가장 직접적으로 부합함

따라서 「화면 개편 전후 선택지 배열과 안내 문구 변경이 실제 입력 매뉴얼과 일치하지 않는 구간을 시스템 변경 이력과 대조하여 확인한다.」가 제시된 자료와 판단 기준에 부합한다.

## 임상 시나리오

근본 원인 탐색의 질문 전환직접 원인 확인 후 시스템적 조건을 묻는 이유
직접 원인은 '무엇이 잘못되었는가'에 대한 답일 뿐, '왜 그것이 가능했는가'를 설명하지 못한다. 따라서 다음 질문은 개인 책임이 아닌 업무 절차, 화면 구성, 교육 자료, 시간 압박, 인터페이스 설계 등 시스템적 조건으로 전환해야 한다.

병원전 응급의료체계에서 ePCR 입력 오류가 반복될 때, 특정 대원의 실수로 단정하기 전에 입력 항목 배치, 드롭다운 메뉴 유사성, 차량 이동 중 조작 난이도, 동시 수행 과업을 먼저 검토해야 한다.

주의"누가 가장 많이 틀렸는가?"는 책임 소재를 찾는 질문이지 원인을 탐색하는 질문이 아니다. 개인 비난을 넘어서야 RCA의 효과성이 유지된다.

## 핵심 개념

- **근본 원인 분석** — RCA(Root Cause Analysis). 의료 오류나 적신호 사건의 배후에 있는 잠재적·시스템적 원인을 체계적으로 찾는 도구
- **직접 원인** — 사건을 유발한 즉각적 행위나 사건 자체. '무엇이 잘못되었는가'에 대한 답
- **시스템적 접근** — 개인 과실이 아닌 업무 환경, 절차, 설계, 교육, 시간 압박 등 조직적 조건에서 원인을 찾는 방식
- **적신호 사건** — Sentinel Event. 환자에게 심각한 위해를 초래하거나 초래할 위험이 높은 예기치 못한 사건
- **워크플로 차트** — WFC(Workflow Chart). 시간 흐름에 따라 작업 단계별 조건과 선택의 맥락을 시각화하여 '왜'라는 질문을 유도하는 RCA 도구

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