# 환자가 기록의 잘못된 알레르기 항목 정정을 요구했다. 적절한 처리법은?

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> language: ko  
> subject: 의료관계법규

## 문제

환자가 기록의 잘못된 알레르기 항목 정정을 요구했다. 적절한 처리법은?

## 보기

1. 원기록 추적성을 유지하며 정정자·시점·사유를 남긴다. **✔ 정답**
2. 원기록을 흔적 없이 삭제한다.
3. 환자 말만 듣고 모든 기록을 교체한다.
4. 정정 사실을 숨긴다.
5. 별도 확인 없이 다른 환자 기록을 복사한다.

**정답: 1**

## 해설

임상 안전에 필요한 정정은 가능하지만 변경 이력이 감사 가능해야 한다.

## 심화 해설

치과 병원에서 환자 기록은 단순한 메모가 아니라 법적 효력을 가지는 의무기록입니다. 환자가 자신의 알레르기 정보가 잘못 입력되었다고 정정을 요구할 때, 원기록 추적성을 유지하면서 정정 절차를 밟는 것이 가장 중요합니다. 정답은 1번입니다.

의무기록 정정의 원칙

환자가 기록 정정을 요청하는 행위를 수정 요청(amendment request)이라고 합니다. 환자에게 기록 열람권을 부여하면 기록 오류를 발견하고 바로잡을 수 있다는 장점이 있지만, 정정 과정에서 원래 기록이 어떤 내용이었고 누가 언제 왜 바꾸었는지가 남지 않으면 기록의 신뢰성이 무너집니다 [1]. 따라서 원기록을 삭제하거나 교체하지 않고, 정정자와 정정 시점, 정정 사유를 함께 남기는 방식으로 처리해야 합니다. 전자의무기록(EMR) 시스템에서는 원문을 보존한 채 수정 이력을 별도로 기록하는 기능을 활용합니다.

임상·실무 적용

치과위생사가 환자 접수나 문진 시 알레르기 정보를 입력하는 경우가 많습니다. 예를 들어 페니실린 알레르기가 있는 환자가 "아목시실린 알레르기"로 잘못 등록된 것을 발견하고 정정을 요청했다면, 기존 기록을 지우는 대신 정정 이력을 남겨야 합니다. 혼동 주의! "흔적 없이 삭제"하거나 "기록을 통째로 교체"하는 것은 감사 추적(audit trail)을 훼손하므로 법적 분쟁 시 불리하게 작용할 수 있습니다. 또한 환자의 말만 듣고 즉시 수정하기보다는, 가능하면 담당 치과의사와 확인하거나 환자 본인의 과거 처방 기록 등으로 교차 확인하는 절차가 필요합니다.

기록 관리의 배경

의무기록 작성은 원래 진료 내용을 남기기 위한 것이지만, 오늘날에는 의료법적(medicolegal) 요구와 보험 청구, 규제 대응을 위한 문서화 부담이 커졌습니다 [2]. 이런 환경에서는 기록의 정확성과 무결성이 더욱 중요해집니다. 환자가 자신의 기록에 접근할 수 있는 OpenNotes 환경이 확산되면서 기록의 투명성은 높아졌지만, 동시에 기록 정정 요청도 늘어날 수 있습니다 . 정정 요청은 단순한 불만 제기가 아니라 기록의 정확성을 높이는 안전장치로 이해해야 합니다.

보기별 판단

| 보기 | 판단 | 근거 |
| --- | --- | --- |
| 1. 원기록 추적성을 유지하며 정정자·시점·사유를 남긴다 | 정답 | 수정 요청 처리의 기본 원칙으로, 기록 무결성과 감사 추적을 보존함 [1] |
| 2. 원기록을 흔적 없이 삭제한다 | 오답 | 원기록이 사라지면 누가 무엇을 왜 바꿨는지 확인할 수 없어 기록 신뢰성이 훼손됨 [1] |
| 3. 환자 말만 듣고 모든 기록을 교체한다 | 오답 | 확인 절차 없이 기록을 교체하면 새로운 오류가 발생할 수 있음 [1] |
| 4. 정정 사실을 숨긴다 | 오답 | 정정 이력을 남기지 않으면 투명성 원칙에 위배됨 |
| 5. 별도 확인 없이 다른 환자 기록을 복사한다 | 오답 | 환자별 고유 정보가 뒤섞여 기록 오염과 안전사고 위험이 커짐 [2] |

국가고시 빈출 관점

의무기록 정정 문제는 추적성(traceability)과 무결성(integrity)이라는 두 축으로 출제됩니다. 원기록을 남기지 않고 수정하면 안 된다는 점, 정정 시점과 정정자와 사유를 반드시 기록해야 한다는 점을 연결해서 기억해야 합니다. 전자의무기록 시스템이 도입된 환경에서도 원칙은 동일하며, 오히려 시스템이 정정 이력을 자동으로 남기도록 설계되어 있습니다 .참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Patient-initiated electronic health record amendment requests.일반논문Hanauer DA, Preib R, Zheng K, Choi SW (2014) · DOI: 10.1136/amiajnl-2013-002574

- [2]The future state of clinical data capture and documentation: a report from AMIA's 2011 Policy Meeting.일반논문Cusack CM, Hripcsak G, Bloomrosen M, Rosenbloom ST, Weaver CA, Wright A (2013) · DOI: 10.1136/amiajnl-2012-001093

## 임상 시나리오

의무기록 정정 실무 가이드알레르기 정보 오류 정정 요청 시 치과위생사 대응 절차
환자가 알레르기 기록 정정을 요구하면 원기록을 삭제하지 않고 정정 이력을 남겨야 한다. 전자의무기록에서는 수정 이력 기능을 활용하여 원문을 보존한 채 정정자, 정정 시점, 정정 사유를 반드시 기록한다.

정정 전에 가능하면 담당 치과의사와 확인하거나 환자의 과거 처방 기록 등으로 교차 확인하는 절차를 거친다. 예를 들어 페니실린 알레르기가 아목시실린 알레르기로 잘못 등록된 경우, 기존 기록을 지우지 않고 정정 이력으로 남긴다.

주의원기록을 흔적 없이 삭제하거나 통째로 교체하면 감사 추적이 훼손되어 법적 분쟁 시 불리하다. 환자의 말만 듣고 즉시 수정하거나 정정 사실을 숨기는 행위는 기록의 무결성과 투명성을 해친다.

## 핵심 개념

- **수정 요청** — 환자가 자신의 의무기록에 오류가 있다고 판단하여 정정을 요구하는 행위
- **감사 추적** — 누가 언제 어떤 기록을 생성·수정·열람했는지 이력을 남겨 추적 가능하게 하는 시스템
- **기록 무결성** — 기록이 변조되거나 훼손되지 않고 원래 상태를 유지하는 성질
- **추적성** — 기록의 변경 이력을 통해 원본과 수정 경위를 확인할 수 있는 특성
- **전자의무기록** — 종이 차트 대신 전자 시스템에 진료 기록을 저장·관리하는 방식

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