# 위 대화에서 옳게 말한 사람은?

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> language: ko  
> subject: 행정의 실효성 확보

## 문제

위 대화에서 옳게 말한 사람은?

## 보기

1. 갑 **✔ 정답**
2. 을
3. 병
4. 정

**정답: 1**

## 해설

대집행과 이행강제금은 목적과 수단이 다른 별개 제도이므로, 법률이 허용하는 범위에서 행정청이 재량으로 선택하거나 함께 활용할 수 있다는 것이 통설·판례의 입장이다. 이행강제금 반복부과나 대집행과의 병과는 이중처벌금지 원칙에 반하지 않는다고 보며, 이행강제금이 대체적 작위의무에만 한정된다는 진술은 옳지 않다.

## 심화 해설

급성 허혈성 뇌졸중(AIS) 의심 환자의 병원전 단계에서 가장 중요한 원칙은 신속한 이송과 병원 도착 전 통보입니다. 2019 AHA/ASA 가이드라인은 병원전 응급의료 제공자가 증상 발생 시각을 정확히 확인하고, 수용 가능한 가장 가까운 뇌졸중 치료센터로 이송하며, 도착 전에 병원 측에 미리 연락하여 신속한 영상 검사와 재관류 치료가 준비되도록 할 것을 권고합니다[1]. 이는 허혈성 뇌졸중에서 허혈 반음영(ischemic penumbra)을 구하기 위한 시간 의존적 치료 전략의 핵심입니다.

병원전 단계에서 사용하는 대표적인 선별 도구로는 신시내티 병원전 뇌졸중 척도(CPSS), 로스앤젤레스 병원전 뇌졸중 선별(LAPSS), 그리고 얼굴-팔-말-시간(FAST) 검사가 있습니다. 이 도구들은 모두 운동 편마비, 안면 마비, 언어 장애 등 급성 국소 신경학적 결손을 빠르게 확인하도록 설계되어 있습니다. 병원전 단계에서 혈당 측정은 저혈당이나 고혈당에 의한 신경학적 증상과 뇌졸중을 감별하기 위해 반드시 시행해야 합니다. 저혈당은 뇌졸중과 유사한 국소 신경 증상을 일으킬 수 있으므로, 혈당 측정 없이 단순히 증상만으로 뇌졸중을 확정해서는 안 됩니다[1].

환자 평가에서 중요한 것은 마지막 정상 확인 시각(last known well time)입니다. 이 시각은 정맥내 혈전용해제(IV alteplase) 투여 가능 여부를 결정하는 4.5시간 이내라는 치료 시간창을 판단하는 기준이 됩니다. 병원전 응급의료 제공자는 보호자나 목격자로부터 환자가 마지막으로 정상이었던 시각을 가능한 한 정확하게 확인하고, 이 정보를 병원에 전달해야 합니다[1]. 핵심! 증상 발생 시각이 불명확하거나 환자가 깨어났을 때 이미 증상이 있었다면, 마지막으로 정상이 확인된 시각을 증상 발생 시각으로 간주합니다.

병원전 뇌졸중 처치에서 금기시되는 행위도 명확히 구분해야 합니다. 병원전 단계에서 과도한 수액 공급이나 혈압을 급격히 낮추는 처치는 허혈성 뇌졸중 환자에게 해로울 수 있습니다. 허혈 부위는 자가조절능(autoregulation)이 상실되어 있어 전신 혈압에 직접적으로 의존하므로, 급격한 혈압 강하는 뇌관류압을 떨어뜨려 허혈 손상을 악화시킬 수 있습니다. AHA/ASA 가이드라인은 병원전 단계에서 혈압을 적극적으로 낮추는 것을 권고하지 않습니다[1]. 다만 저혈압이 동반된 경우에는 수축기 혈압을 90mmHg 이상으로 유지하도록 교정이 필요할 수 있습니다.

병원전 응급의료체계의 질 관리 측면에서, 안전 성과 지표의 개발과 적용은 환자 안전과 직접적으로 연결됩니다. 말레이시아의 병원전 안전 성과 지표 연구에서는 구조-과정-결과 모델(Donabedian model)에 기반하여 구급차 사고, 직장 내 폭력, 감염 노출, 그리고 임상적 유해 사건을 포괄하는 지표 체계의 필요성을 강조했습니다[2]. 이는 단순히 빠른 이송만이 아니라, 이송 과정 전반의 안전성이 뇌졸중 환자의 예후에 영향을 미친다는 점을 시사합니다.

또한 병원전 지침의 근거 기반 실행 측면에서, 2026년 체계적 문헌고찰은 병원전 응급의료 지침의 질이 여전히 다양하며 내용적 공백이 존재함을 확인했습니다[4]. 이는 응급구조사가 단일 지침에만 의존하기보다, 환자 상태와 현장 상황을 종합적으로 판단하는 임상적 추론 능력을 갖추어야 함을 의미합니다. 특히 뇌졸중과 같이 시간 의존적이면서도 감별이 필요한 질환에서는 선별 도구의 적용과 함께 저혈당, 경련 후 상태(Todd 마비), 약물 중독 등 뇌졸중 유사 질환(stroke mimic)의 가능성을 항상 고려해야 합니다[1].

전술의학(tactical medicine) 영역의 역량 기반 지침은 병원전 응급의료 제공자의 교육과 훈련이 단순 지식 전달이 아니라 실제 수행 능력의 평가로 이어져야 함을 보여줍니다[3]. 뇌졸중 처치에서도 CPSS나 FAST 같은 선별 도구를 정확하고 일관되게 적용하는 역량은 반복 훈련과 시나리오 기반 평가를 통해 습득되어야 합니다. 혼동 주의! 선별 도구의 민감도는 높지만 특이도는 상대적으로 낮으므로, 선별 검사에서 음성이 나왔다고 해서 뇌졸중을 완전히 배제할 수는 없습니다. 특히 후방순환 뇌졸중(현훈, 운동실조, 구음장애)은 전방순환 위주의 선별 도구에서 놓칠 수 있습니다[1].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association가이드라인William J. Powers, Alejandro A. Rabinstein, Teri Ackerson, Opeolu Adeoye, Nicholas C. Bambakidis, Kyra J. Becker (2019) · DOI: 10.1161/str.0000000000000211

- [2]Safety performance indicators for prehospital care services in Malaysia: a Fuzzy Delphi consensus study가이드라인Mustafa AK, Rahman NHNA, Kamauzaman THT, Sulaiman Z, Ismail R, Jamil MRM. (2026) · DOI: 10.21203/rs.3.rs-10628919/v1

- [3]Tactical medicine--competency-based guidelines.가이드라인Schwartz RB, McManus JG, Croushorn J, Piazza G, Coule PL, Gibbons M (2011) · DOI: 10.3109/10903127.2010.514092

- [4]2026 Systematic Review of Evidence-Based Guidelines for Prehospital Care.가이드라인Martin-Gill C, Patterson PD, Richards CT, Bishop ST, Potts BT, Cash RE, Prehospital Guidelines Consortium. (2026) · DOI: 10.1080/10903127.2026.2731488

## 임상 시나리오

병원전 급성 허혈성 뇌졸중 처치신속 이송과 도착 전 통보가 예후를 좌우한다
병원전 단계의 최우선 원칙은 마지막 정상 확인 시각을 정확히 확보하고, 수용 가능한 가장 가까운 뇌졸중 치료센터로 신속히 이송하는 것이다. 이송 중에는 반드시 병원 도착 전 통보를 시행하여 영상 검사와 재관류 치료가 즉시 준비되도록 해야 한다.

선별 도구로는 CPSS, LAPSS, FAST를 사용하여 안면 마비, 운동 편마비, 언어 장애 등 급성 국소 신경학적 결손을 확인한다. 혈당 측정은 저혈당에 의한 뇌졸중 유사 증상을 감별하기 위해 반드시 시행해야 한다.

정맥내 혈전용해제 투여 가능 시간창은 증상 발생 또는 마지막 정상 확인 시각으로부터 4.5시간 이내이다. 증상 발생 시각이 불명확하거나 기상 시 이미 증상이 있었다면 마지막으로 정상이 확인된 시각을 증상 발생 시각으로 간주한다.

주의병원전 단계에서 혈압을 급격히 낮추는 처치는 금기이다. 허혈 부위는 자가조절능이 상실되어 전신 혈압에 직접 의존하므로 혈압 강하는 뇌관류압을 떨어뜨려 손상을 악화시킨다. 저혈압 동반 시에만 수축기 혈압 90mmHg 이상 유지를 목표로 교정한다.

## 핵심 개념

- **마지막 정상 확인 시각** — 환자가 마지막으로 정상이었던 것이 목격된 시각. 증상 발생 시각이 불명확할 때 이를 기준으로 혈전용해제 투여 시간창(4.5시간 이내)을 판단한다.
- **CPSS** — 신시내티 병원전 뇌졸중 척도. 병원전 단계에서 안면 마비, 팔 처짐, 언어 장애를 빠르게 확인하는 선별 도구.
- **허혈 반음영** — 뇌경색 중심부 주변의 혈류가 감소했으나 아직 괴사하지 않은 조직. 신속한 재관류로 구할 수 있는 부위.
- **병원 도착 전 통보** — 이송 중 수용 병원에 환자 정보와 증상 발생 시각을 미리 알려 영상 검사와 재관류 치료 준비를 갖추게 하는 것.
- **뇌 자가조절능** — 전신 혈압 변화에도 뇌혈류를 일정하게 유지하는 기능. 허혈 부위는 이 기능이 상실되어 전신 혈압에 직접 의존한다.

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