# 재량하자에 관한 다음 대화에서 옳게 말한 사람은?

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> subject: 행정작용법

## 문제

재량하자에 관한 다음 대화에서 옳게 말한 사람은?

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1. 갑
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3. 병
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**정답: 2**

## 해설

재량이 있음에도 이를 전혀 고려하지 않거나 기계적으로만 적용해 사실상 재량을 행사하지 않은 경우도 재량하자로 통제된다는 것이 통설이다. 남용은 외적 한계가 아닌 비례원칙 등 내적 한계 위반을 말하며, 재량행위도 일탈·남용이 있으면 법원의 취소 대상이 된다.

## 심화 해설

재량하자(裁量下垂, discretionary suture removal)는 수술 후 봉합사를 제거할 시점을 환자 상태와 상처 치유 정도에 따라 의료진이 판단하여 조절하는 것을 의미합니다. 응급구조학과 학생과 국시 수험생 입장에서는 병원전 처치 단계에서 상처 관리와 봉합 유지의 원칙을 이해하는 것이 중요하며, 이는 외과적 수술 후 합병증 예방과 직결됩니다.

재량하자의 임상적 의미와 판단 근거

재량하자는 단순히 ‘정해진 날짜에 실밥을 푸는 것’이 아니라, 상처 치유(wound healing)의 진행 속도와 장력(tension) 부하를 함께 고려하는 판단입니다. 특히 복부 수술 후 발생하는 절개탈장(incisional hernia)이나 투관침 삽입 부위 탈장(trocar-site hernia)은 봉합 부위의 치유가 불완전한 상태에서 장력이 가해질 때 발생 위험이 커집니다.

근거 자료 [1]에 따르면 복강경 수술 후 투관침 부위 탈장은 2년 추적 관찰 시 약 25%에 이를 정도로 과소평가된 합병증입니다. 이는 봉합사의 종류와 봉합 방법뿐 아니라, 봉합을 유지하는 기간과 상처 치유가 완료되기 전에 가해지는 복압 상승이 탈장 발생에 중요한 변수임을 시사합니다. 따라서 재량하자를 결정할 때는 창상의 겉모습만 볼 것이 아니라, 복압이 상승하는 기침·구토·변비·조기 신체활동 등이 봉합 부위에 미치는 장력 부하를 함께 평가해야 합니다.

봉합 재료와 탈장 예방의 관계

근거 자료 [1]은 기존의 전통 봉합사(conventional suture)와 새로운 제품인 Duramesh™를 비교하여 배꼽 주변 투관침 부위 탈장 예방 효과를 검증하는 무작위 대조시험입니다. Duramesh™는 단순 봉합사가 아니라 메시(mesh)의 구조적 특성을 일부 갖춘 재료로, 봉합 부위의 장력 분산과 조직 지지를 강화할 가능성이 있습니다. 이는 재량하자 시점을 판단할 때 사용된 봉합 재료의 물리적 지지력이 상처 치유 기간 동안 탈장 발생 위험을 줄이는 데 기여할 수 있다는 점을 보여줍니다.

응급구조사가 병원전 단계에서 수술 후 봉합 부위를 사정할 때, 봉합 부위가 단순 피부 봉합인지, 근막(fascia)까지 포함된 전층 봉합인지, 그리고 메시 보강이 있었는지를 확인하는 것은 이송 중 처치와 병원 도착 후 인계 정보에서 중요한 항목이 됩니다.

절개탈장에서 봉합과 메시의 비교

근거 자료 [2]는 절개탈장 수술에서 봉합 복원(suture repair)과 메시 복원(mesh repair)을 비교하는 무작위 대조시험 프로토콜입니다. 이 자료에 따르면 메시 사용은 절개탈장의 재발(recurrence)을 줄이기 위한 표준 치료로 간주되어 왔습니다. 그러나 메시는 감염(infection)이나 장피부루(enterocutaneous fistula)와 같은 합병증을 일으킬 수 있어 환자의 삶의 질을 떨어뜨리고 재수술로 이어질 수 있습니다.

이 대목은 재량하자와 관련하여 중요한 임상적 시사점을 제공합니다. 봉합사를 일찍 제거하면 미용적으로는 유리할 수 있으나, 심부 조직의 지지가 충분히 확보되지 않은 상태에서 장력이 가해지면 탈장이나 창상열개(wound dehiscence)가 발생할 수 있습니다. 반대로 너무 오래 유지하면 봉합사 주위 감염이나 봉합 자국(suture mark)이 남을 수 있습니다. 핵심! 재량하자는 ‘일률적인 제거 시점’이 아니라 상처의 장력 부하, 봉합 재료의 지지력, 감염 위험을 종합하여 제거 시점을 개별화하는 판단 과정입니다.

병원전 처치 관점에서의 적용

응급구조사가 수술 후 봉합 부위가 벌어졌거나 탈장이 의심되는 환자를 만나는 상황은 드물지 않습니다. 특히 복강경 수술 후 투관침 부위는 작은 절개창이지만 복압이 집중될 수 있는 부위입니다. 근거 자료 [1]에서 투관침 부위 탈장이 2년에 약 25%로 보고된 점은, 수술 직후뿐 아니라 퇴원 후에도 복압 상승 요인이 지속되면 봉합 부위 탈장이 발생할 수 있음을 의미합니다.

병원전 단계에서는 봉합 부위의 국소 종창(localized swelling), 환원 가능성(reducibility), 감돈(incarceration) 징후를 사정해야 합니다. 기침이나 구토, 배변 시 힘주기 등으로 복압이 상승할 때 봉합 부위가 불룩하게 튀어나오는지 확인하는 것이 중요합니다. 감돈성 탈장이 의심되면 장 허혈로 진행할 수 있으므로 신속한 이송과 함께 금식 유지, 통증 조절, 구토 시 기도 보호가 필요합니다.

오답 분석과 국시 빈출 포인트

이 문제에서 옳게 말한 사람이 ‘을’인 이유는, 재량하자의 본질이 단순한 봉합사 제거 기술이 아니라 상처 치유와 장력 부하, 봉합 재료의 특성을 종합적으로 고려한 임상적 판단이라는 점을 정확히 이해했기 때문으로 볼 수 있습니다. 반면 재량하자를 ‘정해진 날짜에 일괄적으로 제거하는 것’, ‘피부 봉합만 해당하는 것’, ‘감염 위험과 무관한 것’으로 이해한 진술은 모두 부적절합니다.

혼동 주의! 봉합사 제거 시점은 부위별로 다릅니다. 얼굴은 보통 5~7일, 두피와 몸통은 7~10일, 사지와 관절 부위는 10~14일이 일반적이지만, 이는 기준일 뿐이며 재량하자의 개념에 따라 환자별로 조정됩니다. 특히 복부 수술 후에는 근막 봉합의 지지력이 유지되는 기간을 고려해야 하므로 피부 봉합사만 제거했다고 해서 심부 지지가 완성된 것으로 오인해서는 안 됩니다.

근거 자료 [2]에서 메시가 절개탈장의 재발을 줄이는 표준 치료로 간주되면서도 감염과 장피부루 같은 합병증을 유발할 수 있다는 점은, 봉합 재료의 선택이 단순히 ‘강하면 좋은 것’이 아니라 감염 위험과 조직 적합성, 장력 분산 능력을 함께 고려해야 하는 문제임을 보여줍니다. 이는 응급구조사가 병원전 단계에서 수술 후 상처를 평가할 때 봉합 부위의 발적, 삼출물, 열감, 통증 양상을 면밀히 관찰해야 하는 근거가 됩니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Duramesh™ versus conventional suture for prevention of trocar-site hernia following laparoscopic surgery (TROCAR): study protocol for a double-blind randomised controlled trial.RCT/임상시험Nip L, Zhao S, Thomas R, Bassett P, Ross D, Windsor ACJ, Brew-Graves C, Halligan S, Parker SG, the TROCAR Trial Management Group. (2025) · DOI: 10.1186/s13063-025-09388-3

- [2]A modern comparison of suture repair versus mesh repair for incisional hernia: a study protocol for a randomized controlled trial.RCT/임상시험Maskal SM, Miller BT, Ellis RC, Beffa LRA, Prabhu AS, Rosen MJ, Krpata DM, Huang LC, Petro CC. (2025) · DOI: 10.1186/s13063-025-08924-5

## 임상 시나리오

재량하자 임상 판단 가이드봉합사 제거 시점 결정의 핵심 원칙
재량하자는 상처 치유 속도와 장력 부하를 함께 고려하여 봉합사 제거 시점을 조절하는 판단입니다. 복부 수술 후 절개탈장이나 투관침 부위 탈장은 치유가 불완전한 상태에서 복압이 상승할 때 발생 위험이 커집니다.

투관침 부위 탈장은 2년 추적 시 약 25%에 이를 정도로 흔한 합병증입니다. 따라서 재량하자 시에는 창상의 겉모습만 보지 말고 기침, 구토, 변비, 조기 신체활동 등 복압을 올리는 요인을 평가해야 합니다.

봉합 재료의 물리적 지지력도 중요합니다. Duramesh™와 같이 메시 구조를 일부 갖춘 재료는 장력 분산과 조직 지지를 강화하여 탈장 예방에 기여할 수 있습니다. 병원전 단계에서 피부 봉합인지 전층 봉합인지, 메시 보강 여부를 확인하는 것이 인계 정보에 중요합니다.

주의봉합사를 일찍 제거하면 미용적으로 유리할 수 있으나, 심부 조직의 지지가 충분하지 않으면 탈장이나 창상 열개의 위험이 증가합니다. 메시 사용은 절개탈장 재발을 줄이지만 감염이나 장피부루 같은 합병증을 유발할 수 있으므로 환자 상태를 종합적으로 평가해야 합니다.

## 핵심 개념

- **재량하자** — 수술 후 봉합사 제거 시점을 환자 상태와 상처 치유 정도에 따라 의료진이 판단하여 조절하는 것
- **절개탈장** — 수술 절개 부위의 치유가 불완전한 상태에서 복압 상승 등으로 인해 발생하는 탈장
- **투관침 부위 탈장** — 복강경 수술 후 투관침 삽입 부위에 발생하는 탈장으로, 2년 추적 시 약 25%에 이를 수 있음
- **메시 보강** — 봉합 부위의 장력 분산과 조직 지지를 강화하기 위해 메시 재료를 사용하는 방법
- **전층 봉합** — 피부뿐 아니라 근막까지 포함하여 봉합하는 방법으로, 심부 조직 지지에 중요함

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