# 투약 오류 발생 후 근본원인분석(RCA)을 수행할 때 분석의 초점으로 옳은 것은?

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> subject: 국가고시 5개년 최다빈출 250제 세트 4

## 문제

투약 오류 발생 후 근본원인분석(RCA)을 수행할 때 분석의 초점으로 옳은 것은?

## 보기

1. 오류를 가능하게 한 업무 절차와 시스템 요인 **✔ 정답**
2. 오류를 일으킨 간호사 개인의 과실 정도
3. 오류로 인한 환자 손해의 배상 범위
4. 도입 예정 장비의 고장 유형별 위험 점수
5. 부서 투약 오류 발생률의 월별 변동 추이

**정답: 1**

## 해설

근본원인분석은 이미 발생한 사건을 사후에 분석해 개인의 잘못을 넘어 사건을 가능하게 한 절차·시스템·환경 요인을 찾고 재발 방지책을 세우는 구조적 방법이다. 비난 없는 문화를 전제로 하므로 개인 과실의 경중을 가리지 않는다. 고장 유형별 위험 점수는 사전 예방적 FMEA, 월별 추이는 관리도의 영역이다. RCA를 책임자 규명으로 오해하는 것이 함정이다.

## 심화 해설

투약 오류와 같은 환자안전사건이 발생했을 때 수행하는 근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA)은 단순히 ‘누가 잘못했는가’를 가려내는 도구가 아닙니다. RCA의 핵심 목적은 사건을 발생하게 만든 시스템(system) 차원의 잠재적 결함을 찾아내어 유사한 오류가 재발하지 않도록 개선하는 데 있습니다. 간호대학생의 투약 오류 사례를 분석한 연구에서도 RCA는 개인에 대한 비난(blame)을 넘어서 오류에 기여한 시스템 요인을 파악하는 수단으로 사용되었습니다 [3]. 따라서 분석의 초점은 오류를 가능하게 한 업무 절차와 시스템 요인에 두어야 합니다.

투약 오류는 전 세계적으로 예방 가능한 환자 위해의 주요 원인이며, 입원 환자 30명 중 1명꼴로 발생한다고 보고됩니다 [1]. 유럽병원약사회가 수집한 89건의 익명화된 투약 오류 보고를 분석한 결과, 근본원인은 개인 차원이 아닌 시스템 수준(system-level)으로 분류되었습니다 [1]. 이는 오류를 일으킨 개인의 과실을 묻는 접근(보기 2번)이 RCA의 지향점과 맞지 않음을 보여줍니다. 인슐린 투약 오류에 대한 RCA 연구에서도 오류의 근본원인을 파악하고 이를 바탕으로 지속적 개선 전략을 적용하여 간호 이상사례를 줄였다고 보고하였는데 [2], 여기서 분석의 대상이 된 것은 개인의 책임이 아니라 업무 프로세스와 관리 체계였습니다.

RCA가 다루는 질문은 ‘이 사건이 왜 발생했는가’이지 ‘누구의 책임이 얼마나 큰가’ 또는 ‘환자에게 얼마를 배상해야 하는가’가 아닙니다. 환자 손해의 배상 범위(보기 3번)는 법적·재정적 절차에서 다루는 영역입니다. 또한 도입 예정 장비의 고장 유형별 위험 점수를 매기는 것(보기 4번)은 고장 모드 및 영향 분석(Failure Mode and Effects Analysis, FMEA)과 같은 사전적(proactive) 위험 평가 도구에 해당합니다. RCA는 이미 발생한 사건을 사후적(retrospective)으로 분석하는 방법이므로 초점이 다릅니다. 부서 투약 오류 발생률의 월별 변동 추이(보기 5번)는 품질 지표 모니터링이나 통계적 공정 관리의 영역으로, 개별 사건의 근본원인을 깊이 파고드는 RCA와는 목적이 구분됩니다.

혼동 주의! RCA는 ‘사건 발생 후’ 원인을 찾는 사후 분석이고, FMEA는 ‘사건 발생 전’ 위험을 예측하는 사전 분석입니다. 두 도구 모두 시스템 접근을 강조하지만 적용 시점과 목적이 다릅니다.

최근에는 RCA의 효과를 높이기 위해 항공 분야에서 도입된 인적 요인 분석 및 분류 체계(Human Factors Analysis and Classification System, HFACS)를 통합하는 시도가 이루어지고 있습니다. HFACS는 인간의 실수 뒤에 숨은 조직적·관리적 요인을 체계적으로 식별하도록 돕는 프레임워크로, RCA에 통합하면 개인 탓으로 치우치지 않고 인적 요인과 조직 요인을 함께 분석할 수 있습니다 [4]. 이러한 통합 접근은 RCA가 본래 추구하는 시스템 중심의 분석을 더욱 강화하는 방향입니다.

간호대학생의 투약 오류에 RCA를 적용한 사례는 교육 현장에서도 중요한 시사점을 줍니다. 해당 연구에서는 학생의 오류를 단순히 징계로 대응하는 대신 RCA를 적용하여 개인적 요인과 시스템적 요인을 함께 고려했을 때, 교육적 개선과 재발 방지에 더 효과적이었음을 보여주었습니다 [3]. 이는 임상 실습 중 발생할 수 있는 오류 상황에서도 개인을 비난하기보다 업무 환경, 교육 체계, 절차상의 결함을 살피는 태도가 필요함을 의미합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Tackling medication errors: how a systems approach improves patient safety.일반논문Guntschnig S, Barbosa R, Jenzer H, Greening M, Hayde J, Heery H, Iglesias Serrano MC, Lajtmanová K, Rossin E, Tentova-Peceva S, Kohl S, Mulac A. (2026) · DOI: 10.1136/ejhpharm-2025-004533

- [2]Enhancing insulin administration safety in inpatient care: findings from a root cause analysis and continuous improvement intervention.일반논문Wang Q, Ma Y, Li M, Song J, Ma H. (2026) · DOI: 10.1515/med-2026-1383

- [3]Nursing student medication errors: a case study using root cause analysis.케이스리포트Dolansky MA, Druschel K, Helba M, Courtney K (2013) · DOI: 10.1016/j.profnurs.2012.12.010

- [4]Applying the Human Factors Analysis and Classification System within root cause analysis to prevent medical errors and enhancing patient safety culture: insights from a medical center.일반논문Lee JY, Huang CH, Sie YA, Yang PC, Su CC, Chang JT (2025) · DOI: 10.1093/intqhc/mzaf009

## 임상 시나리오

투약 오류 RCA 실무 가이드개인 탓이 아닌 시스템 결함을 찾는 분석의 초점
RCA의 핵심 질문은 왜 발생했는가이며, 누가 잘못했는가가 아니다. 분석 초점은 오류를 가능하게 한 업무 절차와 시스템 요인에 두어야 한다.

투약 오류는 입원 환자 30명 중 1명꼴로 발생하며, 유럽병원약사회 분석에서 근본원인은 대부분 시스템 수준으로 분류되었다.

RCA는 사후적 분석이고, FMEA는 사전적 위험 평가이다. 적용 시점과 목적이 다르므로 혼동하지 않아야 한다.

주의RCA 과정에서 개인 과실을 묻거나 배상 범위를 논의하면 분석의 본질이 훼손된다. 시스템 결함 도출과 개선 전략 수립에 집중할 것.

## 핵심 개념

- **근본원인분석** — 환자안전사건 발생 후 개인 과실이 아닌 시스템 차원의 잠재적 결함을 찾아 재발을 방지하는 사후적 분석 방법
- **고장 모드 및 영향 분석** — 사건 발생 전에 잠재적 위험을 예측하고 평가하는 사전적 위험 평가 도구
- **인적 요인 분석 및 분류 체계** — 인간의 실수 뒤에 숨은 조직적·관리적 요인을 체계적으로 식별하도록 돕는 프레임워크
- **시스템 접근** — 오류를 개인의 잘못이 아니라 업무 절차, 환경, 조직 문화 등 시스템 전체의 문제로 보는 관점

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