# 와파린을 복용하는 심방세동 환자가 긴장성 두통에 복용하기에 가장 적절한 진통제는?

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> subject: 국가고시 5개년 최다빈출 250제 세트 4

## 문제

와파린을 복용하는 심방세동 환자가 긴장성 두통에 복용하기에 가장 적절한 진통제는?

## 보기

1. 아세트아미노펜 **✔ 정답**
2. 이부프로펜
3. 나프록센
4. 케토롤락
5. 아스피린

**정답: 1**

## 해설

아스피린과 비스테로이드성 소염제(이부프로펜·나프록센·케토롤락)는 혈소판 기능을 억제하고 위점막을 손상시켜 와파린과 함께 쓰면 출혈 위험이 크게 늘어난다. 아세트아미노펜은 혈소판에 영향이 적어 상대적으로 안전하지만, 고용량을 계속 쓰면 INR이 오를 수 있어 용량을 지키고 INR을 확인한다.

## 심화 해설

와파린을 복용 중인 심방세동 환자에게 긴장성 두통이 발생했을 때, 가장 먼저 떠올려야 할 원칙은 출혈 위험을 높이지 않으면서 통증을 조절하는 것입니다. 와파린은 비타민 K 의존성 응고인자(II, VII, IX, X)의 합성을 억제하여 항응고 효과를 나타내므로, 여기에 혈소판 기능까지 억제하는 약물을 더하면 위장관 출혈이나 두개내 출혈의 위험이 급격히 증가할 수 있습니다.

보기별 약물 기전과 와파린 병용 위험

| 약물 | 계열 | 주요 기전 | 와파린 병용 시 문제 |
| --- | --- | --- | --- |
| 아세트아미노펜 | 해열진통제 | 중추 COX 억제, 말초 COX 억제 약함 | 고용량·장기 병용 시 INR 상승 가능성은 있으나 NSAIDs보다 안전 |
| 이부프로펜 | NSAID | COX-1 억제로 혈소판 응집 저해 | 출혈 위험 증가, 위장관 궤양·출혈 |
| 나프록센 | NSAID | COX-1 억제로 혈소판 응집 저해 | 출혈 위험 증가, 위장관 궤양·출혈 |
| 케토롤락 | NSAID | 강력한 COX-1 억제 | 출혈 위험 매우 높음, 주사제로 단기 사용도 주의 |
| 아스피린 | NSAID 계열 | COX-1 비가역적 억제로 혈소판 기능 영구 저해 | 와파린과 병용 시 출혈 위험 현저히 증가 |

혼동 주의! 아스피린은 저용량에서 항혈소판제로 쓰이지만, 진통 목적의 고용량에서도 COX-1을 억제하므로 와파린과 병용하면 위장관 출혈 위험이 크게 증가합니다. NSAID 계열은 모두 혈소판 응집을 방해하므로 와파린의 항응고 효과와 상승 작용을 일으킵니다.

아세트아미노펜이 정답인 이유

근거 자료 [1]에 따르면, 의사와 약사는 와파린 복용 환자에게 통증이나 발열이 있을 때 아세트아미노펜을 상대적으로 안전한 선택으로 권고해 왔습니다. 1966년부터 1999년까지의 인체 연구와 증례 보고를 종합한 결과, 아세트아미노펜이 와파린의 효과를 강화할 가능성이 일부 제기되었으나, 더 안전한 대안이 없기 때문에 과량 또는 장기간 사용만 피한다면 와파린 복용 환자에게 여전히 진통·해열제로 선택할 수 있습니다.

아세트아미노펜은 주로 중추신경계에서 COX를 억제하여 진통·해열 작용을 나타내고, 말초에서의 COX-1 억제 효과가 약해 혈소판 응집을 거의 저해하지 않습니다. 따라서 와파린의 항응고 기전과 직접적인 상승 작용을 일으키지 않으므로, NSAID 계열보다 출혈 위험이 낮습니다.

NSAID가 위험한 이유

근거 자료 [2]의 부검 데이터베이스 연구에서는 와파린과 NSAID를 함께 복용한 사례에서 내부 출혈과의 연관성이 확인되었습니다. NSAID는 COX-1을 억제하여 혈소판의 트롬복산 A2 생성을 줄이고, 위장관 점막 보호 프로스타글란딘도 감소시켜 항응고 효과와 위장관 손상이 동시에 나타나 출혈 위험이 배가됩니다.

근거 자료 [4]에서도 수술 환자에서 케토롤락과 이부프로펜 같은 NSAID가 항응고 치료 중인 환자의 출혈 위험을 높일 수 있음을 명시하고 있습니다. 특히 케토롤락은 강력한 COX-1 억제 작용으로 인해 와파린 병용 시 출혈 위험이 매우 높아 피해야 합니다.

실무 적용 포인트

와파린 복용 환자에게 아세트아미노펜을 투여할 때는 단기간·최소 유효 용량으로 사용하도록 교육해야 합니다. 근거 자료 [1]에서도 과량 또는 장기간 사용을 피하는 조건에서 아세트아미노펜이 선택될 수 있다고 언급하고 있습니다. 일반 성인 기준 1회 325~650mg, 하루 최대 3,000mg을 넘기지 않도록 하고, 간질환 환자나 영양 불량 환자에서는 더 낮은 용량을 고려합니다.

핵심! 와파린 복용 환자에게 NSAID를 처방하거나 권장하는 것은 금기입니다. 약물 복용력을 확인할 때 일반의약품으로 구입할 수 있는 이부프로펜, 나프록센, 아스피린 포함 여부를 반드시 확인해야 합니다. 아세트아미노펜도 INR 상승 가능성이 보고되어 있으므로, 정기적으로 INR을 모니터링하면서 사용하는 것이 안전합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Warfarin-acetaminophen drug interaction revisited.일반논문Shek KL, Chan LN, Nutescu E (1999) · DOI: 10.1592/phco.19.15.1153.30584

- [2]Adverse interaction of warfarin and paracetamol: evidence from a post-mortem study.일반논문Launiainen T, Sajantila A, Rasanen I, Vuori E, Ojanperä I (2010) · DOI: 10.1007/s00228-009-0727-3

- [4]Opioid-Free Pain Management Strategies for Patients on Oral Anticoagulation Undergoing Soft Tissue Hand Surgery.일반논문Berns EM, Zhuang T, Lee HH. (2025) · DOI: 10.1016/j.jhsa.2025.07.020

## 임상 시나리오

와파린 복용 환자 진통제 선택 가이드출혈 위험을 최소화하는 안전한 진통제 선택
와파린 복용 환자의 경미한 통증에는 아세트아미노펜을 1회 500~650mg, 1일 최대 3g 이하로 단기간 사용한다.

NSAID(이부프로펜, 나프록센, 케토롤락, 아스피린 등)는 COX-1 억제로 혈소판 응집을 저해하고 위장관 점막을 손상시켜 와파린과 병용 시 출혈 위험이 배가된다.

주의아세트아미노펜도 고용량(4g/일 초과) 또는 장기 병용 시 INR 상승 가능성이 있으므로 정기적인 INR 모니터링이 필요하다.

## 핵심 개념

- **와파린** — 비타민 K 의존성 응고인자(II, VII, IX, X) 합성을 억제하는 항응고제
- **아세트아미노펜** — 중추 COX 억제로 진통·해열 작용을 하며 말초 COX-1 억제가 약해 혈소판 기능에 거의 영향이 없는 약물
- **NSAID** — COX-1 억제로 혈소판 응집을 저해하고 위장관 점막 보호 프로스타글란딘을 감소시켜 출혈 위험을 높이는 소염진통제
- **COX-1** — 혈소판 트롬복산 A2 생성과 위장관 점막 보호에 관여하는 효소로, 억제 시 출혈 위험이 증가한다
- **INR** — 와파린의 항응고 효과를 모니터링하는 지표로, 약물 상호작용 시 상승할 수 있다

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