# 다음 자료를 보이는 조현병 환자에 대한 판단과 조치로 옳은 것은?

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> subject: 국가고시 5개년 최다빈출 250제 세트 3

## 문제

다음 자료를 보이는 조현병 환자에 대한 판단과 조치로 옳은 것은?

## 보기

1. 무과립구증이 의심되므로 투약을 보류하고 보고한다 **✔ 정답**
2. 상기도 감염이므로 가글과 해열제로 경과를 관찰한다
3. 클로자핀 초기 발열이므로 투약을 유지하며 관찰한다
4. 추체외로 증상이므로 항콜린제 투여를 의사와 상의한다
5. 악성증후군이므로 냉각요법과 수액 공급을 준비한다

**정답: 1**

## 해설

클로자핀은 드물지만 치명적인 무과립구증을 일으킬 수 있어 정기적으로 백혈구와 절대호중구수를 확인한다. 발열·인후통·구강 궤양과 함께 호중구가 크게 줄었다면 무과립구증을 의심해 투약을 보류하고 즉시 보고하며 감염 예방 조치를 한다. 근육 강직과 의식 변화가 없어 악성증후군과 구별되고, 일시적 약물 발열은 대개 투여 첫 몇 주에 나타난다.

## 심화 해설

클로자핀(clozapine)은 치료저항성 조현병에 효과가 우수하지만, 무과립구증(agranulocytosis)을 비롯한 심각한 약물이상반응의 부담이 커서 투약 중 혈액학적 모니터링이 필수입니다[1]. 2025년 유럽의약품청(EMA)은 약물감시 위해성평가위원회(PRAC) 검토를 거쳐 클로자핀의 혈액학적 모니터링 권고를 개정했는데, 이는 클로자핀 사용 환자에서 호중구 수치 해석과 투약 중단 기준이 기존과 달라졌음을 의미합니다[2].

문제 상황에서 환자에게 발열과 인후통 같은 감염 징후가 나타났다면, 클로자핀 복용 중에는 단순 상기도 감염으로 단정하기 전에 호중구 감소로 인한 감염 가능성을 반드시 먼저 배제해야 합니다. 클로자핀은 골수에서 과립구 생성을 억제하여 무과립구증을 유발할 수 있고, 무과립구증은 절대호중구수(absolute neutrophil count, ANC)가 현저히 감소한 상태로 세균 감염에 매우 취약해집니다. 발열과 인후통은 무과립구증에서 나타나는 전형적인 초기 감염 증상입니다.

핵심! 클로자핀 복용 중 발열이나 인후통이 나타나면 즉시 ANC를 포함한 혈액검사를 시행하고, 결과가 나오기 전까지는 투약을 보류한 채 의사에게 보고하는 것이 안전합니다. 보기 1번은 이러한 원칙에 부합하는 조치입니다.

최근 글로벌 델파이 합의 가이드라인에서는 클로자핀 중단을 고려하는 ANC 역치를 1.0 × 10⁹ cells/L로 낮추도록 권고하고 있으며, 더피 항원 수용체(DARC)가 없는 개인에서는 0.5 × 10⁹ cells/L를 기준으로 제시하고 있습니다[1]. 이는 과거보다 낮은 수치이며, 호중구 감소가 확인되면 투약을 중단하고 회복될 때까지 면밀히 관찰해야 합니다. 무과립구증은 클로자핀의 대표적이고 치명적일 수 있는 혈액학적 이상반응이므로, 단순 해열제 투여나 경과 관찰만으로 대응해서는 안 됩니다[1][2].

보기 3번의 ‘클로자핀 초기 발열’은 클로자핀 투여 초기에 흔히 나타날 수 있는 양성 발열을 의미할 수 있으나, 이 경우에도 심각한 감염이나 심근염(myocarditis) 등 다른 주요 이상반응을 감별해야 합니다. 클로자핀은 무과립구증 외에도 심근염과 심근병증 같은 치명적 심장 이상반응을 일으킬 수 있어 발열 증상에 대해 추가적인 감별이 필요합니다[3]. 따라서 발열을 단순히 약물 초기 반응으로 간주하고 투약을 유지하는 것은 위험할 수 있습니다.

보기 4번의 추체외로 증상과 보기 5번의 악성증후군은 클로자핀보다는 전형 항정신병약물에서 상대적으로 더 흔히 고려되는 이상반응입니다. 클로자핀은 다른 항정신병약물에 비해 추체외로 증상 발생 위험이 낮은 편이며, 발열과 인후통이라는 증상만으로 악성증후군을 먼저 의심하기보다는 클로자핀의 가장 대표적이고 치명적인 혈액학적 이상반응인 무과립구증을 우선적으로 감별하는 것이 임상적으로 타당합니다.

| 구분 | 무과립구증 의심 | 상기도 감염 | 클로자핀 초기 발열 | 악성증후군 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 주요 증상 | 발열, 인후통, 궤양, 감염 취약 | 발열, 인후통, 콧물, 기침 | 투여 초기 발열, 대개 양성 경과 | 고열, 근강직, 의식변화, 자율신경 불안정 |
| 핵심 검사 | ANC 감소 확인 | 임상 경과 관찰 | 다른 원인 배제 후 진단 | CK 상승, 백혈구 증가 |
| 조치 | 투약 보류 후 보고 | 대증요법 | 감별 후 유지 가능 | 투약 중단, 냉각요법, 수액 |

클로자핀 복용 환자에서 발열과 인후통이 나타났을 때 가장 먼저 확인해야 할 검사는 ANC이며, 무과립구증이 의심되면 혼동 주의! 해열제만 투여하며 경과를 보거나 투약을 유지해서는 안 됩니다. 클로자핀의 혈액학적 모니터링 권고가 개정되었더라도, 감염 징후가 있는 환자에서는 즉시 혈액검사를 시행하고 결과에 따라 투약 중단 여부를 결정해야 한다는 원칙은 변하지 않았습니다[1][2].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Absolute neutrophil count and adverse drug reaction monitoring during clozapine treatment: consensus guidelines from a global Delphi panel.가이드라인Siskind D, Northwood K, Pillinger T, Chan S, Correll C, Cotes RO (2026) · DOI: 10.1016/S2215-0366(25)00098-7

- [2]Clozapine: revised haematological monitoring recommendations.가이드라인Lally J, Conaty O, Bourke R, Keating D, O'Donoghue B (2026) · DOI: 10.1017/ipm.2026.10183

- [3]Clozapine-induced cardiomyopathy and myocarditis monitoring: A systematic review.메타분석/체계고찰Knoph KN, Morgan RJ, Palmer BA, Schak KM, Owen AC, Leloux MR (2018) · DOI: 10.1016/j.schres.2018.03.006

## 임상 시나리오

클로자핀 복용 중 발열·인후통 대응무과립구증 감별이 최우선
클로자핀 복용 중 발열이나 인후통이 나타나면 단순 감염으로 단정하지 말고 무과립구증 가능성을 먼저 의심한다.

즉시 ANC를 포함한 혈액검사를 시행하고, 결과가 나오기 전까지는 투약을 보류한 채 의사에게 보고한다.

최근 가이드라인은 클로자핀 중단을 고려하는 ANC 역치를 1.0 × 10⁹ cells/L로, DARC가 없는 개인에서는 0.5 × 10⁹ cells/L로 권고한다.

주의발열을 클로자핀 초기 반응으로 간주하고 투약을 유지하면 심근염 등 치명적 이상반응을 놓칠 수 있다. 해열제만으로 경과 관찰해서는 안 된다.

## 핵심 개념

- **무과립구증** — 절대호중구수(ANC)가 현저히 감소하여 세균 감염에 매우 취약해지는 상태로, 클로자핀의 대표적이고 치명적일 수 있는 혈액학적 이상반응이다.
- **클로자핀** — 치료저항성 조현병에 효과가 우수한 비정형 항정신병약물로, 무과립구증·심근염 등 심각한 이상반응으로 인해 투약 중 혈액학적 모니터링이 필수적이다.
- **절대호중구수(ANC)** — 혈액 내 호중구의 절대 수치로, 클로자핀 투약 중 감염 위험을 평가하고 투약 지속 여부를 결정하는 핵심 지표이다.
- **추체외로 증상** — 항정신병약물 사용 시 나타날 수 있는 운동 이상 증상으로, 클로자핀은 다른 항정신병약물에 비해 발생 위험이 낮은 편이다.
- **악성증후군** — 고열, 근강직, 의식변화, 자율신경 불안정 등을 특징으로 하는 드물지만 치명적인 약물 이상반응으로, 전형 항정신병약물에서 상대적으로 더 흔히 고려된다.

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