# 분만 경험이 4회인 68세 여성이 오래 서 있으면 질 입구로 무언가 빠지는 느낌을 호소한다. 발생 기전으로 옳은 것은?

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> subject: 국가고시 5개년 최다빈출 250제 세트 3

## 문제

분만 경험이 4회인 68세 여성이 오래 서 있으면 질 입구로 무언가 빠지는 느낌을 호소한다. 발생 기전으로 옳은 것은?

## 보기

1. 자궁내막 조직의 자궁근층 침윤
2. 골반 염증 후 유착에 의한 자궁 견인
3. 분만 손상과 폐경에 따른 지지조직 약화 **✔ 정답**
4. 프로게스테론 과다에 의한 자궁근 비대
5. 커진 자궁근종에 의한 자궁 하방 견인

**정답: 3**

## 해설

자궁탈출증은 자궁을 지지하는 기인대·자궁천골인대와 골반저근이 약해져 자궁이 질 쪽으로 내려오는 상태다. 여러 번의 분만에서 생긴 골반저 손상에 폐경 후 에스트로겐 감소로 인한 결합조직 위축이 더해져 고령 다산부에서 흔하고, 오래 서 있거나 복압이 오르면 하수감이 심해진다. 하수감을 종괴로 보고 근종을 고르는 것이 함정이다.

## 심화 해설

골반 장기 탈출증(pelvic organ prolapse, POP)은 골반 안의 장기(자궁, 방광, 직장 등)를 받치고 있는 지지 구조물이 약해지면서 장기가 질 쪽으로 내려오는 상태를 말합니다. 이 환자분은 68세로 폐경 이후이며 4회의 질식 분만 경험이 있습니다. 오래 서 있을 때 질 입구로 무언가 빠지는 느낌, 즉 질 압박감이나 이물감은 자궁 탈출증(uterine prolapse)에서 흔히 호소하는 증상입니다.

발생 기전

골반 장기 탈출증의 핵심 기전은 골반 지지 조직, 특히 자궁천골인대(uterosacral ligament)와 골반저근(pelvic floor muscle)의 결합조직이 약화되는 것입니다. [1][3] 이 약화는 크게 두 가지 요인이 복합적으로 작용하여 발생합니다.

첫째, 분만 손상입니다. 질식 분만 과정에서 골반저근과 근막, 인대가 직접적으로 늘어나거나 찢어지는 손상을 받습니다. 분만 횟수가 많을수록 이 손상은 누적됩니다. [3][4] 이 환자분은 4회의 분만 경험이 있어 지지 조직의 손상이 상당히 누적되었을 가능성이 높습니다.

둘째, 폐경에 따른 결합조직 약화입니다. 폐경 이후에는 에스트로겐(estrogen)이 감소하면서 콜라겐(collagen) 합성이 줄고 결합조직의 탄력성(resilience)이 저하됩니다. [1] 즉, 분만 때 이미 손상된 지지 조직이 폐경 이후 호르몬 변화로 더욱 약해지면서 증상이 늦게 나타나는 것입니다. 분만 손상이 누적된 상태에서 폐경이라는 호르몬 변화가 더해지면, 그동안 잠복해 있던 지지 조직의 결함이 임상적 탈출로 드러나게 됩니다. [1]

오답 분석

| 보기 | 기전 | 관련 질환 |
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| 1 | 자궁내막 조직이 자궁근층을 침윤 | 자궁선근증(adenomyosis) |
| 2 | 골반 염증 후 유착으로 자궁 견인 | 골반염증질환(PID) 후유증 |
| 4 | 프로게스테론 과다에 의한 자궁근 비대 | 임신 중 자궁 생리적 변화와 혼동 가능 |
| 5 | 자궁근종이 자궁을 하방 견인 | 자궁근종(myoma)의 위치에 따른 증상 |

혼동 주의! 자궁근종이 크면 골반 압박감이나 무거운 느낌을 줄 수는 있지만, 질 밖으로 빠지는 느낌의 직접적인 원인은 아닙니다. 탈출의 본질은 ‘자궁이 무거워서’가 아니라 ‘받치는 구조물이 약해서’입니다.

핵심! 골반 장기 탈출증의 위험 요인은 질식 분만력(특히 다산력), 폐경, 고령, 비만, 만성 기침, 변비 등 복압을 올리는 요인입니다. [3][4] 국시에서는 ‘다산력 + 고령/폐경 + 질 이물감’이라는 조합이 나오면 골반 장기 탈출증을 떠올리면 됩니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Pelvic connective tissue resilience decreases with vaginal delivery, menopause and uterine prolapse.일반논문Reay Jones NH, Healy JC, King LJ, Saini S, Shousha S, Allen-Mersh TG (2003) · DOI: 10.1002/bjs.4065

- [3]Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse.일반논문Weintraub AY, Glinter H, Marcus-Braun N (2020) · DOI: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2018.0581

- [4][Pelvic organ prolapse].일반논문Methfessel HD, Seliger G (2001) · DOI: 10.1055/s-2001-20021

## 임상 시나리오

골반 장기 탈출증 임상 가이드다산력 고령 여성의 질 이물감, 지지조직 약화를 먼저 의심
핵심 위험 요인은 질식 분만력, 특히 다산력과 폐경입니다. 분만 손상이 누적된 골반저근과 인대가 에스트로겐 감소로 더 약해지며 탈출이 발생합니다.

환자가 오래 서 있을 때 질 입구로 빠지는 느낌, 질 압박감, 이물감을 호소하면 자궁탈출증을 의심하고 골반 검진으로 탈출 정도를 평가합니다.

주의자궁근종이 크다고 해서 탈출이 생기는 것은 아닙니다. 탈출의 본질은 자궁이 무거워서가 아니라 받치는 구조물이 약해서임을 기억하세요.

## 핵심 개념

- **골반 장기 탈출증** — 골반 지지 구조물 약화로 자궁, 방광, 직장 등이 질 쪽으로 내려오는 상태
- **자궁천골인대** — 자궁을 지지하는 주요 인대로 탈출증에서 약화되는 구조물
- **골반저근** — 골반 장기를 받치는 근육군으로 분만 손상에 취약함
- **에스트로겐** — 폐경 후 감소하여 콜라겐 합성 저하와 결합조직 약화를 초래
- **질식 분만** — 골반저근과 근막, 인대에 직접 손상을 주어 탈출 위험을 높임

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