# 심부정맥혈전증으로 헤파린을 정맥 주입 중인 환자의 5일째 사정 결과이다. 우선 중재는?

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> subject: 국가고시 5개년 최다빈출 250제 세트 3

## 문제

심부정맥혈전증으로 헤파린을 정맥 주입 중인 환자의 5일째 사정 결과이다. 우선 중재는?

## 보기

1. 비타민 K를 투여하고 주입을 유지한다
2. 혈소판을 수혈하고 주입을 유지한다
3. 주입 속도를 줄이고 aPTT를 재검한다
4. 헤파린 주입을 멈추고 즉시 보고한다 **✔ 정답**
5. 프로타민을 투여하고 주입을 유지한다

**정답: 4**

## 해설

헤파린 투여 5~10일 사이 혈소판이 기저치의 절반 이하로 급감하고 새 혈전이 생기면 헤파린유도 혈소판감소증을 의심한다. 세척용을 포함한 모든 헤파린을 즉시 중단하고 보고하며 비헤파린 항응고제로 바꾼다. 혈소판 수혈은 혈전을 악화시킬 수 있고, 프로타민은 헤파린 과량 출혈의 해독제다.

## 심화 해설

상황 분석

심부정맥혈전증(DVT)으로 헤파린을 정맥 주입 중인 환자가 5일째에 혈소판 감소 소견을 보였다면, 가장 먼저 떠올려야 할 진단은 헤파린 유발 혈소판감소증(HIT)입니다. HIT는 헤파린 노출 후 발생하는 면역 매개 약물 이상반응으로, 단순한 혈소판 수치 감소에 그치지 않고 오히려 혈전 생성 위험이 급격히 증가하는 ‘과응고 상태’를 유발합니다. 헤파린 투여 시작 후 HIT가 호발하는 시점은 대개 5~14일이며, 이미 헤파린에 감작된 환자에서는 더 빨리 나타날 수 있습니다. 따라서 5일째 혈소판 감소는 HIT의 전형적인 발생 시점과 정확히 맞물립니다.

HIT의 병태생리

HIT의 핵심 기전은 혈소판인자 4(PF4)와 헤파린이 결합한 복합체에 대한 IgG 항체가 형성되는 것입니다. 이 항체는 PF4-헤파린 복합체와 결합한 뒤 혈소판 표면의 FcγRIIa 수용체를 교차 결합시켜 혈소판을 강하게 활성화합니다. 활성화된 혈소판에서는 미세입자(microparticle)와 프로트롬빈분해효소(thrombinase)가 방출되고, 이로 인해 트롬빈 생성이 폭발적으로 증가합니다. 그 결과 말초혈액에서는 혈소판이 소모되어 수치가 떨어지지만, 동시에 동맥과 정맥 어디에서든 치명적인 혈전이 생길 수 있습니다. 핵심! HIT는 ‘혈소판이 적어서 피가 안 멎는 병’이 아니라 ‘혈소판이 적은데도 피가 굳는 병’입니다. 따라서 혈소판 수혈은 오히려 혈전 위험을 키울 수 있어 금기입니다.

보기별 중재 판단

| 보기 | 중재 | 판단 | 근거 |
| --- | --- | --- | --- |
| 1 | 비타민 K 투여 + 주입 유지 | 오답 | 비타민 K는 와파린 길항제이지 헤파린 길항제가 아니며, HIT 기전과 무관합니다. |
| 2 | 혈소판 수혈 + 주입 유지 | 오답 | HIT에서는 혈소판 수혈이 혈전 생성을 악화시킬 수 있어 권장되지 않습니다. |
| 3 | 주입 속도 감소 + aPTT 재검 | 오답 | HIT는 용량 의존적 반응이 아니므로 감량으로 해결되지 않습니다. 헤파린을 완전히 중단해야 합니다. |
| 4 | 헤파린 중단 + 즉시 보고 | 정답 | HIT가 의심되면 모든 헤파린 노출을 즉시 차단하고 대체 항응고제로 전환해야 합니다. |
| 5 | 프로타민 투여 + 주입 유지 | 오답 | 프로타민은 헤파린의 항응고 작용을 길항하지만 HIT의 면역 반응을 막지 못합니다. |

왜 ‘즉시 중단’이 우선인가

HIT가 의심되는 상황에서 가장 중요한 첫 단계는 헤파린의 용량을 줄이거나 관찰하는 것이 아니라, 모든 형태의 헤파린 노출을 즉시 중단하는 것입니다. 여기에는 미분획 헤파린(UFH)뿐 아니라 저분자량 헤파린(LMWH), 헤파린 코팅 카테터, 헤파린 플러시까지 포함됩니다. HIT는 항체가 이미 형성된 상태에서 헤파린이 조금만 더 들어와도 혈소판 활성화가 증폭되는 구조이므로, 감량은 아무런 보호 효과가 없습니다. 중단과 동시에 의사에게 보고하고, 4Ts 점수 같은 임상적 위험도 평가와 함께 실험실 검사를 단계적으로 진행해야 합니다. 진단이 확정되기 전이라도 HIT가 강하게 의심되면 대체 항응고제(직접 트롬빈억제제, factor Xa 억제제 등)로 전환합니다.

간호 실무 적용

헤파린을 투여 중인 환자의 혈소판 수치는 단순 참고 수치가 아니라 약물감시(vigilance)의 핵심 지표입니다. 특히 투여 시작 후 5일 이후에 기저치 대비 50% 이상 감소했거나, 새로 생긴 혈전증, 피부 괴사, 전신 반응이 동반되면 HIT를 강하게 의심해야 합니다. 혼동 주의! aPTT가 연장되거나 출혈 징후가 없다고 해서 HIT를 배제할 수 없습니다. HIT의 주요 합병증은 출혈이 아니라 혈전이기 때문입니다. 혈소판 수혈은 HIT에서 출혈이 심각한 경우에도 신중해야 하며, 일반적으로는 금기에 가깝습니다. 간호사는 혈소판 수치의 추세를 기록하고, 새로 발생한 통증·부종·피부색 변화·호흡곤란 등 혈전 징후를 면밀히 관찰하며, 헤파린이 포함된 모든 라인과 플러시를 확인해 차단하는 역할을 수행해야 합니다.

## 임상 시나리오

헤파린 투여 환자 혈소판 감소 시 간호HIT 의심 시 즉시 중단이 최우선
헤파린 정맥 주입 중 5~14일 사이에 혈소판이 감소하면 헤파린 유발 혈소판감소증을 가장 먼저 의심한다. 혈소판 수치만 보지 말고 4Ts 점수로 임상적 가능성을 평가한다.

HIT가 의심되면 모든 헤파린 노출을 즉시 중단한다. 미분획 헤파린, 저분자량 헤파린, 헤파린 코팅 카테터, 헤파린 플러시까지 포함한다.

중단 후 의사에게 보고하고 대체 항응고제로 전환한다. 직접 트롬빈억제제나 factor Xa 억제제를 사용하며, 와파린은 HIT 급성기에 단독 투여하지 않는다.

주의HIT는 혈소판이 적어도 혈전이 생기는 과응고 상태이므로 혈소판 수혈은 금기이다. 프로타민 투여나 헤파린 감량으로는 면역 반응을 막을 수 없다.

## 핵심 개념

- **헤파린 유발 혈소판감소증** — 헤파린 노출 후 PF4-헤파린 복합체에 대한 IgG 항체가 형성되어 혈소판을 활성화시키는 면역 매개 약물 이상반응으로, 혈소판 감소와 동시에 혈전 위험이 증가한다.
- **혈소판인자 4** — 혈소판 알파 과립에서 유리되는 단백질로, 헤파린과 결합하여 HIT 항체의 표적이 되는 복합체를 형성한다.
- **4Ts 점수** — HIT의 임상적 가능성을 평가하는 도구로, 혈소판감소 정도, 감소 시점, 혈전증 유무, 다른 원인 배제 여부를 점수화한다.
- **직접 트롬빈억제제** — 아가트로반, 비발리루딘 등 트롬빈에 직접 결합하여 작용하는 항응고제로, HIT 확진 또는 강력 의심 시 헤파린 대체제로 사용된다.
- **과응고 상태** — 혈액이 정상보다 쉽게 응고되는 상태로, HIT에서는 혈소판 감소에도 불구하고 혈전 생성이 촉진된다.

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