# 다음 사정 결과를 보인 대상자의 해당 부위에 적용할 간호로 옳은 것은?

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> subject: 국가고시 5개년 최다빈출 250제 세트 2

## 문제

다음 사정 결과를 보인 대상자의 해당 부위에 적용할 간호로 옳은 것은?

## 보기

1. 생리식염수로 닦은 뒤 멸균 거즈로 덮어 둔다
2. 더운물 주머니를 대어 국소 혈류를 늘려 준다
3. 발적 부위를 원을 그리며 부드럽게 마사지한다
4. 발적 부위를 문지르지 않고 체중이 실리지 않게 한다 **✔ 정답**
5. 대전자 아래에 도넛 모양 링 쿠션을 받쳐 둔다

**정답: 4**

## 해설

눌러도 창백해지지 않는 발적이 피부 손상 없이 지속되면 1단계 욕창이다. 이때는 그 부위를 문지르거나 마사지하지 않고 체위를 바꾸어 압력을 없애는 것이 핵심이다. 마사지는 이미 손상된 모세혈관과 심부 조직을 더 다치게 한다. 링 쿠션은 둘레를 눌러 혈류를 막고, 세척·거즈는 개방창인 2단계 이상의 처치다. 혈액순환을 돕는다며 문지르는 것이 흔한 함정이다.

## 심화 해설

[사정 결과 분석]

제시된 사정 결과는 뼈 돌출부위에 국한된 비창백성 홍반(non-blanchable erythema)을 보이는 1단계 욕창(stage 1 pressure injury)에 해당합니다. 피부가 손상되지 않고 붉은 발적만 관찰되지만, 손가락으로 눌러도 창백해지지 않는 것은 이미 모세혈관 수준의 허혈성 손상이 시작되었음을 의미합니다[1][2].

1단계 욕창에서 가장 중요한 중재는 해당 부위에 가해지는 압력(pressure)과 전단력(shear)을 즉시 제거하여 조직 손상이 더 깊은 단계로 진행되는 것을 차단하는 것입니다. 욕창은 'unrelieved pressure, friction, or shearing'에 의해 발생하는 국소 조직 손상이므로, 손상 부위에 체중이 실리지 않도록 자세를 바꾸고 마찰력을 줄이는 것이 핵심 원칙입니다[1].

[오답 분석과 간호 적용]

혼동 주의! 1단계 욕창 부위는 피부 장벽이 아직 온전하지만, 그 아래 조직은 이미 허혈 상태입니다. 따라서 피부를 문지르거나 마사지하는 행위는 오히려 손상된 미세혈관에 전단력을 가해 조직 괴사를 악화시킬 수 있습니다.

| 보기 | 간호 행위 | 적용 가능성과 근거 |
| --- | --- | --- |
| 1 | 생리식염수 세척 후 멸균 거즈 적용 | 피부 손상(개방성)이 있는 2단계 이상에서 적용하는 드레싱 중재입니다. 1단계는 표피가 온전하므로 거즈로 덮는 것은 우선순위가 아닙니다[2]. |
| 2 | 더운물 주머니로 국소 혈류 증가 | 열 적용은 국소 대사 요구량을 증가시켜 허혈 상태의 조직에 오히려 손상을 가중시킬 수 있습니다. 욕창 예방 지침에서 권장되지 않습니다[2]. |
| 3 | 발적 부위 마사지 | 마찰과 전단력을 유발하여 모세혈관 손상을 악화시킵니다. 욕창 발생 위험을 높이는 금기 중재입니다[1][3]. |
| 4 | 문지르지 않고 체중이 실리지 않게 함 | 압력 제거(pressure redistribution)와 마찰 회피라는 욕창 예방의 두 핵심 원칙을 모두 충족합니다[1][3]. |
| 5 | 도넛 모양 링 쿠션 적용 | 링 쿠션은 접촉면 가장자리에 집중 압력을 만들어 오히려 욕창 위험을 높입니다. 체중 분산을 위해서는 폼 매트리스나 전용 쿠션을 사용해야 합니다[2][3]. |

[임상 적용의 실제]

뇌졸중으로 움직임이 제한된 대상자는 감각 저하와 운동 제한으로 인해 욕창 발생 위험이 높습니다[4]. 1단계 욕창이 확인되면 체위변경(repositioning)을 계획할 때 해당 부위가 침상이나 의자 표면에 직접 닿지 않도록 자세를 배치해야 합니다. 예를 들어 천골 부위에 발적이 있다면 30도 옆으로 눕힌 자세를 취해 천골에 가해지는 체중을 분산시킵니다[1].

체위변경은 단순히 자세만 바꾸는 것이 아니라, 손상된 조직에 혈류가 재관류될 시간을 제공하는 적극적인 치료 행위입니다. 다만 환자를 움직일 때 침상 시트를 끌어당기면 피부에 마찰이 생기므로, 들어서 움직이거나 전동 침상의 높이를 활용해 전단력을 최소화해야 합니다[1][3].

핵심! 1단계 욕창은 피부가 붉게 보일 뿐이지만, 이는 '가역적 허혈'의 마지막 단계입니다. 이 시점에 압력을 제거하지 못하면 수시간 내에 표피가 벗겨지는 2단계로 진행될 수 있으므로, 발적 발견 즉시 체중 부하를 막는 중재가 최우선입니다[2][4].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Repositioning for pressure injury prevention in adults.일반논문Gillespie BM, Walker RM, Latimer SL, Thalib L, Whitty JA, McInnes E (2020) · DOI: 10.1002/14651858.CD009958.pub3

- [2]WHS guidelines for the treatment of pressure ulcers-2023 update.가이드라인Gould LJ, Alderden J, Aslam R, Barbul A, Bogie KM, El Masry M (2024) · DOI: 10.1111/wrr.13130

- [3]Prevention and Care of Pressure Ulcers in Long-Term Bedridden Adult and Older Adult Patients in the Community: A Systematic Review.메타분석/체계고찰Meng L, Banharak S, Sommana C, Ransinyo K, Cheumnok W, Tian J. (2026) · DOI: 10.2147/tcrm.s592581

- [4]Effectiveness of Nursing Interventions in Preventing Pressure Ulcers among Immobile Stroke Patients.일반논문Rasheed HA, Hussein RN. (2026) · DOI: 10.4103/ijnmr.ijnmr_242_25

## 임상 시나리오

1단계 욕창 간호 실무 가이드비창백성 홍반 단계에서 압력과 전단력을 제거하라
1단계 욕창은 비창백성 홍반이 뼈 돌출부위에 국한되어 나타나며, 표피는 온전하지만 이미 허혈성 손상이 시작된 상태입니다. 최우선 중재는 해당 부위에 체중이 실리지 않게 하는 압력 제거입니다.

체위변경 시 천골 발적이 있다면 30도 옆으로 눕힌 자세를 취해 압력을 분산시킵니다. 환자를 움직일 때는 시트를 끌지 말고 들어서 움직여 마찰과 전단력을 최소화해야 합니다.

주의발적 부위를 마사지하거나 문지르는 행위는 금기입니다. 손상된 미세혈관에 전단력을 가해 조직 괴사를 악화시킬 수 있습니다. 도넛 모양 링 쿠션도 가장자리에 압력을 집중시키므로 사용하지 않습니다.

## 핵심 개념

- **비창백성 홍반** — 손가락으로 눌러도 창백해지지 않는 붉은 발적으로, 모세혈관 수준의 허혈성 손상이 시작되었음을 의미하는 1단계 욕창의 특징적인 소견이다.
- **전단력** — 피부는 고정되어 있으나 아래 조직이 반대 방향으로 밀리며 발생하는 힘으로, 욕창을 악화시키는 주요 원인 중 하나이다.
- **압력 재분배** — 체중이 한 부위에 집중되지 않도록 자세나 지지면을 조절하여 조직의 허혈을 예방하고 혈류를 회복시키는 중재 원칙이다.
- **체위변경** — 환자의 자세를 주기적으로 바꾸어 특정 부위에 가해지는 압력을 제거하고 혈류 재관류 시간을 제공하는 적극적인 욕창 예방 및 치료 행위이다.

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