# 환자에게 혈소판 감소, 용혈성 빈혈, 발열, 혼돈, 크레아티닌 상승이 함께 나타났다. 말초혈액에서 파편화된 적혈구가 보인다. 혈전성 혈소판감소성 자반증이 의심될 때 간호사가 주의할 점은?

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> language: ko  
> subject: 경상국립대병원 필기 대비 고난도 모의고사 3회

## 문제

환자에게 혈소판 감소, 용혈성 빈혈, 발열, 혼돈, 크레아티닌 상승이 함께 나타났다. 말초혈액에서 파편화된 적혈구가 보인다. 혈전성 혈소판감소성 자반증이 의심될 때 간호사가 주의할 점은?

## 보기

1. 혈소판이 낮으니 혈소판 수혈을 먼저 충분히 한다
2. 파종성 혈관내 응고로 보고 신선동결혈장만 준다
3. 용혈성 요독 증후군으로 보고 투석만 준비한다
4. 면역성 혈소판 감소로 보고 면역글로불린만 준다
5. 혈장교환을 준비하고 혈소판 수혈은 신중해야 한다 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

혈전성 혈소판감소성 자반증은 작은 혈관 안에 혈소판 혈전이 퍼져 혈소판이 소모되고 적혈구가 부서지며 뇌와 신장이 허혈에 빠지는 응급으로, 혈장교환이 1차 치료다. 혈소판을 수혈하면 혈전이 더 만들어질 수 있어 생명을 위협하는 출혈이 아니면 신중해야 한다. 파종성 혈관내 응고는 응고검사가 크게 늘어난다. 용혈성 요독 증후군과 면역성 혈소판 감소는 치료가 다르다. 혈소판 감소인데 혈전이 문제라는 역설이 단서다.

## 심화 해설

혈전성 혈소판감소성 자반증(TTP)은 미세혈관병성 용혈빈혈(MAHA), 혈소판 감소, 신경계 증상, 신기능 저하, 발열이 복합적으로 나타나는 혈액응급질환입니다. 문제에서 제시된 파편화된 적혈구(schistocyte)는 미세혈관 내에서 적혈구가 기계적으로 파괴되고 있다는 직접적인 증거이므로, TTP를 강하게 시사합니다.

TTP의 핵심 병태생리는 ADAMTS13 효소의 결핍 또는 기능 저하입니다. 이 효소는 혈관 내피세포에서 분비되는 초대형 von Willebrand 인자(UL-vWF) 다량체를 절단하여 혈소판 응집을 조절하는 역할을 합니다. ADAMTS13이 부족하면 UL-vWF가 분해되지 않고 남아 있어, 혈소판이 과도하게 응집하여 미세혈관을 막는 혈전이 형성됩니다. 이로 인해 혈소판은 소모되어 감소하고, 좁아진 혈관을 통과하는 적혈구는 파괴되어 용혈이 발생합니다. 뇌와 신장 같은 주요 장기의 미세순환이 막히면서 혼돈(신경계 증상)과 크레아티닌 상승(신손상)이 나타나는 것입니다.

TTP에서 혈소판 수혈은 원칙적으로 금기이며, 생명을 위협하는 출혈이 없는 한 시행하지 않습니다. 그 이유는 혈소판 수혈이 부족한 ADAMTS13 환경에서 새로운 혈소판을 공급하여 미세혈관 혈전 형성을 오히려 악화시킬 수 있기 때문입니다. 근거 자료[2]에서는 혈장교환을 위한 중심정맥관 삽입 전에 혈소판을 수혈한 두 증례에서 치명적인 심근경색과 신경학적 합병증이 발생했다고 보고하고 있습니다. 이는 혈소판 수혈이 TTP 환자에게 임상적으로 해로울 수 있음을 보여주는 중요한 사례입니다. 또한 근거 자료[3]에서도 TTP 환자에서 혈소판 수혈은 금기로 여겨져 왔다는 점을 명시하고 있습니다.

핵심! TTP의 일차 치료는 혈장교환술(plasma exchange, PEX)입니다. 혈장교환은 부족한 ADAMTS13을 공급하고, UL-vWF 다량체와 자가항체를 제거하는 역할을 합니다. 따라서 간호사는 혈소판 수치가 낮더라도 혈소판 수혈을 서두르기보다, 혈장교환 준비를 우선적으로 진행해야 합니다. 혈소판 수혈은 활동성 출혈이나 생명을 위협하는 대량 출혈이 동반된 경우에만 의사와 신중히 논의하여 결정합니다.

혼동 주의! TTP와 파종성 혈관내 응고(DIC), 용혈성 요독 증후군(HUS), 면역성 혈소판 감소증(ITP)은 모두 혈소판 감소를 보일 수 있어 감별이 필요합니다. DIC는 응고인자 소모로 인해 프로트롬빈 시간(PT)과 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간(aPTT)이 연장되고 섬유소원이 감소하는 소비성 응고병증이지만, TTP는 일반적으로 응고 검사가 정상입니다. HUS는 주로 소아에서 설사 후 발생하며 신손상이 두드러지고 신경계 증상은 상대적으로 적습니다. ITP는 미세혈관병성 용혈이 없으므로 파편화된 적혈구가 보이지 않는다는 점이 중요한 차이입니다.

| 구분 | TTP | DIC | HUS | ITP |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 주요 기전 | ADAMTS13 결핍으로 인한 미세혈전 | 응고인자 광범위 활성화 및 소모 | 장출혈성 대장균 독소에 의한 내피 손상 | 항혈소판 자가항체에 의한 비장 파괴 |
| 파편 적혈구 | 있음 | 있음 | 있음 | 없음 |
| 응고 검사(PT/aPTT) | 정상 | 연장 | 정상 | 정상 |
| 신경계 증상 | 흔함(혼돈, 발작) | 다양함 | 드묾 | 드묾 |
| 일차 치료 | 혈장교환 | 기저 질환 치료, 혈액제제 보충 | 보존적 치료, 투석 | 면역글로불린, 스테로이드 |

근거 자료의 증례에서도 TTP가 의심되는 환자에게 신속한 인지와 치료가 결과 개선에 중요하다고 강조하고 있습니다. 응급실이나 중환자실에서 발열, 혼돈, 혈소판 감소, 크레아티닌 상승이 동시에 관찰되고 말초혈액 도말에서 파편 적혈구가 확인된다면, TTP를 최우선으로 고려하여 혈장교환을 준비하는 것이 간호사의 핵심 역할입니다. 혈소판 수치가 낮다고 해서 즉각적인 혈소판 수혈을 시행하는 것은 오히려 환자 상태를 악화시킬 수 있으므로, 혈소판 수혈 여부는 반드시 혈장교환을 담당하는 의료진과의 신중한 논의 후에 결정해야 합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [2]Platelet transfusion and catheter insertion for plasma exchange in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura and a low platelet count.일반논문Riviere E, Saint-Léger M, James C, Delmas Y, Clouzeau B, Bui N (2015) · DOI: 10.1111/trf.13041

- [3]Platelet transfusion in thrombotic thrombocytopenic purpura.일반논문Otrock ZK, Liu C, Grossman BJ (2015) · DOI: 10.1111/vox.12274

## 임상 시나리오

TTP 간호 핵심 가이드혈소판 수혈 금기와 혈장교환 우선
TTP가 의심되면 혈소판 수혈은 원칙적으로 금기이며, 생명을 위협하는 출혈이 없는 한 시행하지 않는다. 혈소판 수혈은 부족한 ADAMTS13 환경에서 미세혈관 혈전을 악화시켜 심근경색이나 신경학적 합병증을 유발할 수 있다.

일차 치료는 혈장교환술이다. 혈장교환은 부족한 ADAMTS13을 공급하고 UL-vWF 다량체와 자가항체를 제거하므로, 혈소판 수치가 낮아도 혈장교환 준비를 최우선으로 진행한다.

말초혈액에서 파편 적혈구가 보이면 미세혈관병성 용혈의 직접적 증거이므로 TTP를 강하게 시사한다. 동반 증상으로 발열, 혼돈, 크레아티닌 상승이 나타날 수 있다.

주의TTP는 DIC와 달리 PT/aPTT가 정상이다. 혈소판 수혈이 필요해 보여도 의사와 신중히 논의 없이 시행하지 말고, 활동성 출혈이 동반된 경우에만 제한적으로 고려한다.

## 핵심 개념

- **혈장교환술** — 환자의 혈장을 제거하고 신선동결혈장으로 교체하여 부족한 ADAMTS13을 보충하고 UL-vWF와 자가항체를 제거하는 TTP의 일차 치료법
- **파편 적혈구** — 미세혈관 내 혈전에 의해 적혈구가 기계적으로 파괴되어 생긴 조각으로, 미세혈관병성 용혈빈혈의 직접적 증거
- **ADAMTS13** — 초대형 von Willebrand 인자 다량체를 절단하여 혈소판 응집을 조절하는 효소로, TTP에서 결핍 또는 기능 저하가 핵심 병인

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