# warfarin을 복용하는 80세 환자가 몇 주 전 가볍게 머리를 부딪친 뒤로 점점 멍해지고 두통이 늘며 한쪽 팔에 힘이 빠진다고 가족이 말한다. 가장 의심되는 상태는?

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> language: ko  
> subject: 경상국립대병원 필기 대비 고난도 모의고사 3회

## 문제

warfarin을 복용하는 80세 환자가 몇 주 전 가볍게 머리를 부딪친 뒤로 점점 멍해지고 두통이 늘며 한쪽 팔에 힘이 빠진다고 가족이 말한다. 가장 의심되는 상태는?

## 보기

1. 급성 경막외 혈종
2. 알츠하이머병의 자연 진행
3. 우울증에 의한 무기력
4. 만성 경막하 혈종 **✔ 정답**
5. 단순 긴장성 두통

**정답: 4**

## 해설

노인은 뇌가 위축되어 가교정맥이 쉽게 늘어나 찢어지므로 가벼운 충격 뒤에도 정맥성 출혈이 서서히 고여 수주에 걸쳐 혼돈, 두통, 편측 약화가 나타나는 만성 경막하 혈종이 생긴다. 항응고제는 위험을 더 높인다. 급성 경막외 혈종은 동맥 출혈로 수 시간 안에 악화된다. 치매나 우울로 보면 수술로 좋아질 수 있는 원인을 놓친다. 국소 약화는 단순 두통으로 설명되지 않는다. 경과 기간과 위험 요인이 단서다.

## 심화 해설

만성 경막하 혈종(CSDH)의 병태생리

만성 경막하 혈종(chronic subdural hematoma, CSDH)은 경막과 지주막 사이의 경막하 공간(subdural space)에 혈액이 천천히 고이는 상태입니다. 급성 경막하 혈종이 비교적 강한 외상 직후 빠르게 발생하는 것과 달리, CSDH는 가벼운 두부 외상 후 수주에서 수개월에 걸쳐 서서히 증상이 나타나는 것이 특징입니다. 고령 환자에서는 뇌 위축으로 인해 경막하 공간이 넓어져 있고, 이 공간을 가로지르는 교정맥(bridging vein)이 팽팽하게 당겨져 있어 아주 경미한 충격에도 쉽게 찢어질 수 있습니다. 여기에 warfarin 같은 항응고제를 복용 중이면 지혈이 지연되면서 출혈이 반복·지속되어 혈종이 커지게 됩니다.

핵심! 문제에서 “몇 주 전 가볍게 머리를 부딪친 뒤”라는 시간 경과는 CSDH의 가장 중요한 단서입니다. 급성 경막외 혈종(보기 1번)은 외상 직후 수 시간 내에 증상이 급격히 진행하므로 시간 경과가 맞지 않습니다.

warfarin과 증상 발현 시점의 관계

근거 자료 [1]에 따르면, warfarin을 복용 중인 환자에서 발생한 CSDH는 외상 후 신경학적 증상이 나타나기까지의 간격(post-traumatic interval)이 더 짧을 수 있습니다. 즉, 항응고제를 복용하지 않는 환자보다 더 이른 시점에 증상이 드러날 가능성이 있다는 의미입니다. 이는 warfarin이 응고 인자 합성을 억제하여 출혈이 더 오래 지속되고 혈종이 더 빨리 커지기 때문으로 이해할 수 있습니다. 다만 이 연구는 후향적 관찰 연구로, 외상력을 정확히 기억하는 환자만 포함하여 회상 비뚤림을 줄이고자 했습니다.

임상 양상과 감별 포인트

이 환자처럼 점진적인 의식 저하(멍해짐), 두통, 편측 위약(한쪽 팔 힘 빠짐)은 CSDH의 전형적인 삼각 증상입니다. 혈종이 천천히 커지면서 뇌를 압박하고 정중선 전위(midline shift)를 일으켜 국소 신경학적 결손이 나타납니다. 근거 자료 [2]는 warfarin과 DOAC 사용 환자의 CSDH 특성을 비교하며 혈종 크기, 정중선 전위, Glasgow 혼수척도(GCS)로 측정한 의식 수준에 미치는 영향을 조사했습니다. 이는 항응고제 종류에 따라 혈종의 중증도가 달라질 수 있음을 시사합니다.

| 구분 | 급성 경막외 혈종 | 만성 경막하 혈종(CSDH) |
| --- | --- | --- |
| 호발 연령 | 젊은 성인(외상성) | 고령자(뇌 위축 동반) |
| 외상 후 증상 발현 | 수 분~수 시간 | 수 주~수 개월 |
| 출혈 위치 | 경막과 두개골 사이 | 경막과 지주막 사이 |
| 출혈 원인 혈관 | 중경막동맥(동맥성) | 교정맥(정맥성) |
| 항응고제 연관성 | 상대적으로 낮음 | 매우 높음 |
| 의식 변화 양상 | 명료기(lucid interval) 후 급격 악화 | 서서히 멍해지고 기면 진행 |

혼동 주의! 급성 경막외 혈종에서도 ‘명료기(lucid interval)’가 있어 일시적으로 의식이 돌아온 뒤 급격히 나빠질 수 있지만, 전체 경과는 수 시간 단위입니다. 반면 이 환자는 수 주에 걸쳐 서서히 나빠졌으므로 시간 경과만으로도 CSDH가 훨씬 합리적입니다.

warfarin 복용 고령 환자에서 CSDH의 예후

근거 자료 [3]은 warfarin 복용 중 CSDH가 발생한 환자들이 그렇지 않은 환자들보다 예후가 나쁠 것이라는 인식이 실제로 그러한지 조사했습니다. 1990~1992년과 1995~1997년 두 시기의 신경외과 입원 환자를 후향적으로 분석하여 warfarin이 CSDH의 발생률, 중증도, 치료 결과에 미치는 영향을 평가했습니다. 항응고제 사용은 CSDH의 주요 위험인자로 인정되며, 고령 환자에서 낙상이나 경미한 두부 외상 후 신경학적 변화가 있으면 반드시 영상 검사를 고려해야 합니다.

치료 후 warfarin 재개 시점

근거 자료 는 burr-hole 배액술 후 warfarin을 조기에 재개하는 것이 CSDH 재발 위험을 높이는지 평가한 후향적 매칭 코호트 연구입니다. 이 연구에서 warfarin 관련 CSDH 환자들은 수술 후 2~3일 이내에 통상 용량의 warfarin을 재개하도록 관리되었습니다. 이는 임상에서 CSDH 치료 후 항응고제를 언제 다시 시작할지에 대한 중요한 질문이며, 혈전색전증 예방과 출혈 재발 방지 사이의 균형이 필요함을 보여줍니다.

핵심! 국시 관점에서 “고령 + 항응고제 복용 + 경미한 두부 외상 + 수 주에 걸친 서서히 진행하는 두통·의식 변화·편측 위약”이라는 조합은 만성 경막하 혈종을 즉시 떠올려야 하는 전형적인 패턴입니다. CT에서 초승달 모양(crescentic)의 저음영 또는 등음영 병변과 정중선 전위가 보이면 진단이 확정됩니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Warfarin-associated Chronic Subdural Hematomas May Exhibit a Shorter Post-traumatic Interval: An Observational Study.일반논문Köksal V, Engin R, Demirel C, Abanoz E, Türköz D, Çakir T. (2026) · DOI: 10.2176/jns-nmc.2025-0331

- [2]Characteristics of chronic subdural haematomas related to DOACs vs warfarin.일반논문Krishna GR, Sobieraj A, Biswas S, Pandit A, Sheridan K, Patel A (2025) · DOI: 10.1186/s12883-025-04134-3

- [3]Warfarin and chronic subdural haematomas.일반논문Gonugunta V, Buxton N (2001) · DOI: 10.1080/02688690120097822

## 임상 시나리오

고령 항응고제 복용 환자의 두부 외상 후 감별만성 경막하 혈종(CSDH)을 가장 먼저 의심하라
고령 환자는 뇌 위축으로 경막하 공간이 넓어져 교정맥이 팽팽해지므로, 아주 경미한 두부 외상에도 파열될 수 있다. warfarin 등 항응고제는 지혈을 지연시켜 혈종이 반복·지속적으로 커지게 만든다.

외상 후 수주~수개월에 걸쳐 점진적으로 나타나는 두통, 의식 저하(멍해짐), 편측 위약은 CSDH의 전형적 삼각 증상이다. 혈종이 커지며 정중선 전위를 일으켜 국소 신경학적 결손이 발생한다.

주의급성 경막외 혈종은 외상 후 수 시간 내 급격히 진행하므로, 수주 단위의 점진적 경과와 혼동하지 말 것. 항응고제 복용 중인 고령 환자가 경미한 두부 외상 후 신경 증상을 보이면 즉시 CT 촬영을 고려해야 한다.

## 핵심 개념

- **만성 경막하 혈종** — 경막과 지주막 사이 공간에 혈액이 천천히 고이는 상태로, 주로 고령자에서 경미한 외상 후 수주~수개월에 걸쳐 발생한다.
- **교정맥** — 대뇌 피질에서 경막 정맥동으로 이어지는 정맥으로, 뇌 위축 시 팽팽해져 경미한 외상에도 쉽게 파열될 수 있다.
- **항응고제** — 혈액 응고를 억제하는 약물로, warfarin 등이 대표적이며 출혈 경향을 높여 혈종 형성과 성장을 촉진한다.
- **정중선 전위** — 두개강 내 종괴(혈종 등)에 의해 뇌 정중선 구조가 한쪽으로 밀리는 현상으로, 두개내압 상승과 신경학적 악화를 초래한다.
- **명료기** — 급성 경막외 혈종에서 초기 의식 소실 후 일시적으로 의식이 회복되었다가 다시 급격히 악화되는 기간을 말한다.

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