# 심부정맥혈전증으로 heparin을 투여하며 warfarin을 함께 시작한 지 3일째 INR이 2.2로 처음 목표 범위에 들어왔다. heparin 중단 시점에 대한 판단으로 옳은 것은?

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> subject: 경상국립대병원 필기 대비 고난도 모의고사 3회

## 문제

심부정맥혈전증으로 heparin을 투여하며 warfarin을 함께 시작한 지 3일째 INR이 2.2로 처음 목표 범위에 들어왔다. heparin 중단 시점에 대한 판단으로 옳은 것은?

## 보기

1. INR이 처음 목표에 들어왔으니 오늘 바로 끊는다
2. warfarin을 시작한 날 heparin을 함께 끊는다
3. INR과 관계없이 병용 14일째에 끊는다
4. 최소 5일 병용 후 INR이 이틀 연속 목표일 때 끊는다 **✔ 정답**
5. INR이 4 이상이 될 때까지 heparin을 계속한다

**정답: 4**

## 해설

warfarin은 혈중 응고인자가 서서히 줄어야 충분한 항응고 효과가 나며, 초기에는 항응고 단백 C가 먼저 줄어 오히려 혈전이 생기기 쉽다. 그래서 heparin과 최소 5일 이상 함께 쓰고 INR이 이틀 이상 연속으로 목표 범위에 들어온 뒤 heparin을 끊는다. 처음 목표에 들어왔다고 바로 끊으면 효과가 불충분할 수 있다. 시작한 날 끊는 것은 위험하다. INR 4 이상은 과다 항응고다. 병용 기간과 연속 목표 도달이 단서다.

## 심화 해설

심부정맥혈전증에서 heparin과 warfarin 병용의 원리

심부정맥혈전증(DVT) 초기 치료에서 heparin과 warfarin을 함께 쓰는 이유는 두 약물의 작용 발현 시간과 응고인자 억제 기전이 다르기 때문입니다. Heparin은 antithrombin과 결합하여 이미 활성화된 응고인자(IIa, Xa 등)를 즉시 억제하므로 투여 즉시 항응고 효과가 나타납니다. 반면 warfarin은 간에서 비타민 K 의존성 응고인자(II, VII, IX, X)의 합성을 억제하는데, 이미 혈액 속에 존재하는 응고인자들이 대사되어 없어지기까지 시간이 필요합니다. Warfarin 투여 초기에는 오히려 protein C와 protein S 같은 항응고 단백질이 먼저 감소하여 일시적으로 과응고 상태가 될 수 있으므로, heparin을 반드시 겹쳐서 사용해야 합니다.

INR이 목표에 도달했다고 바로 heparin을 끊으면 안 되는 이유

Warfarin의 효과를 반영하는 INR(International Normalized Ratio)은 주로 응고인자 VII의 반감기(약 4~6시간)에 민감하게 반응합니다. 따라서 warfarin 투여 초기 INR이 목표 범위(보통 2.0~3.0)에 들어왔다고 해서 모든 비타민 K 의존성 응고인자가 충분히 억제되었다고 단정할 수 없습니다. 특히 prothrombin(응고인자 II)의 반감기는 약 60~72시간으로 길기 때문에, INR이 목표에 도달한 뒤에도 수일간 heparin을 유지해야 잔여 응고인자가 모두 억제됩니다. INR만 보고 heparin을 조기에 중단하면 혈전이 재형성되거나 폐색전증(PE)으로 진행할 위험이 커집니다.

병용 기간의 실제 기준

표준적인 접근법은 핵심! heparin과 warfarin을 최소 5일 이상 겹쳐서 투여하고, INR이 24시간 간격으로 2회 연속 목표 범위(예: 2.0~3.0)에 있을 때 heparin을 중단하는 것입니다. 이 기준은 응고인자 II가 충분히 억제될 시간을 확보하면서, 우연한 INR 변동으로 인한 조기 중단을 방지합니다. 문제의 사례처럼 INR이 3일째에 처음 2.2로 들어왔다면, 아직 최소 병용 기간도 채우지 못했고 연속 2회 확인도 되지 않았으므로 heparin을 계속 유지해야 합니다.

| 구분 | 잘못된 판단 | 올바른 판단 |
| --- | --- | --- |
| INR 첫 목표 도달 | 오늘 바로 heparin 중단 | 연속 2회 목표 확인 전까지 유지 |
| 병용 기간 | warfarin 시작일부터 중단 가능 | 최소 5일 병용 유지 |
| 중단 기준 | INR 4 이상까지 유지 | INR 2.0~3.0 범위에서 연속 확인 |

임상 적용 포인트

Heparin은 aPTT로, warfarin은 PT/INR로 모니터링합니다. 병용 기간에는 두 검사를 모두 확인해야 하며, heparin을 중단한 뒤에도 INR이 목표 범위에 안정적으로 유지되는지 추적 관찰이 필요합니다. 혼동 주의! INR이 목표에 도달했다고 해서 heparin을 바로 끊는 실수는 DVT 치료 초기에 가장 흔한 오류 중 하나입니다. 최소 5일 병용과 연속 2회 목표 INR 확인이라는 두 조건이 모두 충족되었을 때 heparin을 중단해야 합니다.

## 임상 시나리오

헤파린-와파린 브리징 중단 기준INR 목표 도달만으로 끊지 않는다
헤파린은 antithrombin과 결합해 활성 응고인자를 즉시 억제하지만, 와파린은 비타민 K 의존성 응고인자 합성을 억제하므로 기존 인자가 대사될 시간이 필요하다.

INR은 반감기가 짧은 응고인자 VII에 민감하므로, 목표 도달 시에도 반감기가 60~72시간인 프로트롬빈(인자 II)은 아직 억제되지 않았을 수 있다.

표준 중단 기준은 최소 5일 병용 후 INR이 24시간 간격 2회 연속 목표 범위(2.0~3.0)에 있을 때이다.

주의와파린 초기에는 protein C가 먼저 감소해 일시적 과응고 상태가 될 수 있으므로, INR이 목표에 들어왔어도 헤파린을 조기 중단하면 혈전 재형성이나 폐색전증 위험이 커진다.

## 핵심 개념

- **INR** — International Normalized Ratio. 와파린의 항응고 효과를 모니터링하는 지표로, 주로 응고인자 VII의 반감기에 민감하게 반응한다.
- **프로트롬빈(응고인자 II)** — 반감기가 약 60~72시간으로 길어 와파린의 충분한 항응고 효과 판정에 핵심적인 응고인자이다.
- **Protein C** — 비타민 K 의존성 항응고 단백질로, 와파린 투여 초기에 먼저 감소하여 일시적 과응고 상태를 유발할 수 있다.
- **Antithrombin** — 헤파린이 결합하여 활성화된 응고인자 IIa와 Xa를 즉시 억제하도록 돕는 내인성 항응고 단백질이다.
- **브리징 요법** — 작용 발현이 느린 경구 항응고제와 즉효성 주사 항응고제를 겹쳐 쓰는 전략으로, DVT 초기 치료의 표준이다.

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