# 한 달 전 약물방출 스텐트를 넣은 환자가 aspirin과 clopidogrel을 먹고 있다. 교육 후 재교육이 필요한 반응은?

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> language: ko  
> subject: 경상국립대병원 필기 대비 고난도 모의고사 3회

## 문제

한 달 전 약물방출 스텐트를 넣은 환자가 aspirin과 clopidogrel을 먹고 있다. 교육 후 재교육이 필요한 반응은?

## 보기

1. "시술 전에 스텐트와 약에 대해 꼭 말할게요."
2. "멍이 잘 들면 병원에 알리고 상의할게요."
3. "치과에서 이를 뽑는다니 약 두 개를 오늘 끊을게요." **✔ 정답**
4. "진통제를 살 땐 약사에게 먼저 물어볼게요."
5. "가슴 통증이 다시 생기면 바로 119에 연락할게요."

**정답: 3**

## 해설

스텐트 삽입 초기에 이중 항혈소판제를 임의로 끊으면 스텐트 안에 혈전이 생겨 급성 심근경색과 사망으로 이어질 수 있으므로, 치과 시술이 있어도 스스로 끊지 말고 심장내과와 치과가 상의해 결정하도록 해야 해 재교육이 필요하다. 시술 전 복용 사실을 알리고, 출혈 경향은 상의한다. 진통제 중 소염진통제는 출혈과 위장 문제를 늘린다. 흉통 재발은 응급 신호다. 스텐트 혈전증 위험이 단서다.

## 심화 해설

약물방출 스텐트(DES) 삽입 후 이중 항혈소판 요법(DAPT)은 aspirin과 clopidogrel을 병용하는 것이 표준 치료입니다. DES는 일반 금속 스텐트(BMS)에 비해 표적 혈관 재개통률은 낮지만, 후기 스텐트 혈전증(late stent thrombosis)의 발생 위험이 더 높다는 점이 핵심입니다[1]. 스텐트 혈전증은 연간 약 0.4~0.6%로 드물지만, 한번 발생하면 광범위 심근경색이나 사망으로 이어질 수 있어 예방이 매우 중요합니다[1].

핵심! DAPT를 권장 기간보다 일찍 중단하는 것은 스텐트 혈전증의 가장 강력한 예측 인자입니다. 한국인 코호트 연구에서도 권장 기간 이전의 조기 DAPT 중단이 후기 합병증의 가장 중요한 예측 인자로 확인되었습니다[2]. 따라서 환자가 임의로 약을 끊겠다고 말하는 것은 즉시 재교육이 필요한 상황입니다.

보기 3번의 "치과에서 이를 뽑는다니 약 두 개를 오늘 끊을게요"라는 반응은 전형적인 조기 DAPT 중단 시도입니다. 치과 시술이라는 이유로 aspirin과 clopidogrel을 동시에 중단하면, 스텐트가 혈관 내피에 완전히 덮이기 전에 혈소판 응집이 억제되지 않아 급성 스텐트 혈전증이 발생할 수 있습니다. 근거 자료의 증례에서도 DES 삽입 2년 후 aspirin 단독 요법 중이던 환자가 발치를 위해 aspirin을 중단한 지 8일 만에 급성 심근경색이 발생했습니다[4]. 이 증례는 DAPT 기간이 지나 aspirin 단독 요법 중이더라도, 항혈소판제 중단이 치명적 혈전 사건을 유발할 수 있음을 보여줍니다.

혼동 주의! DAPT 중단의 위험은 중단 사유와 시점에 따라 달라질 수 있습니다. 연구에 따르면 조기 DAPT 중단과 혈전 사건의 연관성은 중단 이유와 시점에 따라 위험도가 다르게 나타날 수 있습니다[3]. 예를 들어 출혈 때문에 의사가 판단하여 중단한 경우와 환자가 임의로 중단한 경우는 위험도가 다를 수 있습니다. 그러나 어떤 경우든 환자가 의료진과 상의 없이 스스로 약을 끊는 것은 절대 피해야 합니다.

나머지 보기는 모두 적절한 반응입니다. 시술 전 스텐트 삽입력과 복용 약물을 알리는 것은 의료진이 DAPT 유지 필요성을 판단하는 데 필수적입니다(보기 1). 멍이 잘 드는 것은 항혈소판제의 예상 가능한 부작용이므로 병원에 알리고 상의하는 태도가 적절합니다(보기 2). 진통제를 구매할 때 약사에게 문의하는 것은 NSAIDs 계열 약물이 항혈소판 효과나 위장관 출혈 위험에 영향을 줄 수 있기 때문입니다(보기 4). 가슴 통증 재발 시 즉시 119에 연락하는 것은 스텐트 혈전증이나 재협착을 의심해야 하는 상황이므로 올바른 대처입니다(보기 5).

| 구분 | 적절한 환자 반응 | 재교육이 필요한 반응 |
| --- | --- | --- |
| 약물 중단 | 의료진과 상의 후 결정 | 치과 시술을 이유로 임의 중단 |
| 부작용 대처 | 멍이 들면 병원에 알리고 상의 | 부작용을 이유로 스스로 약 중단 |
| 의료진 소통 | 시술 전 스텐트·약물 정보 제공 | 약물 정보를 숨기거나 누락 |

DES 삽입 후 DAPT 유지 기간은 최소 12개월 이상 권고됩니다[1]. 이 기간 동안 aspirin과 clopidogrel은 서로 다른 기전으로 혈소판 활성화를 억제하는데, aspirin은 cyclooxygenase(COX)를 비가역적으로 억제하여 thromboxane A2 생성을 막고, clopidogrel은 P2Y12 수용체를 차단하여 ADP에 의한 혈소판 응집을 막습니다. 두 약제를 함께 쓰면 혈소판 활성화 경로를 이중으로 차단하여 스텐트 금속 표면에서 혈전이 형성되는 것을 강력하게 억제합니다. 한 달 전 삽입한 DES는 아직 내피화(endothelialization)가 완료되지 않아 금속이 혈액에 노출된 상태이므로, 이 시기의 DAPT 중단은 특히 위험합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Antiplatelet therapy discontinuation following drug-eluting stent placement: dangers, reasons, and management recommendations.가이드라인Moussa ID, Colombo A (2009) · DOI: 10.1002/ccd.22167

- [2]Prevalence and Predictors of Early Discontinuation of Dual-Antiplatelet Therapy After Drug-Eluting Stent Implantation in Korean Population.일반논문Cho MH, Shin DW, Yun JM, Shin JH, Lee SP, Lee H (2016) · DOI: 10.1016/j.amjcard.2016.07.073

- [3]Dual Antiplatelet Therapy Discontinuation, Platelet Reactivity, and Adverse Outcomes After Successful Percutaneous Coronary Intervention.일반논문Redfors B, Kirtane AJ, Liu M, Musikantow DR, Witzenbichler B, Rinaldi MJ (2022) · DOI: 10.1016/j.jcin.2022.01.300

- [4][Acute myocardial infarction after discontinuing aspirin two years after implantation of a drug-eluting coronary stent].일반논문Krüth P, Heer T, Senges J, Zeymer U (2007) · DOI: 10.1055/s-2007-959310

## 임상 시나리오

DES 삽입 후 DAPT 환자 교육항혈소판제 임의 중단 예방이 최우선
약물방출 스텐트(DES) 삽입 후 이중 항혈소판 요법(DAPT)은 최소 12개월 이상 유지해야 하며, 권장 기간보다 일찍 중단하는 것은 스텐트 혈전증의 가장 강력한 예측 인자이다.

치과 시술, 수술, 출혈 경향 등 어떤 이유로든 환자가 임의로 약을 중단해서는 안 되며, 반드시 시술 전에 의료진과 상의하여 중단 여부와 시점을 결정해야 한다.

환자에게 멍이 잘 드는 것은 항혈소판제의 예상 가능한 부작용임을 미리 설명하고, 이러한 증상이 나타나면 병원에 알리고 상의하도록 교육한다.

주의DES 삽입 후 aspirin 단독 요법 중이더라도 발치 등의 시술을 위해 항혈소판제를 중단하면 8일 만에 급성 심근경색이 발생한 증례가 보고된 바 있다. DAPT 기간 종료 후에도 항혈소판제 중단은 반드시 의료진과 상의해야 한다.

## 핵심 개념

- **약물방출 스텐트(DES)** — 스텐트에 항증식 약물을 코팅하여 재협착을 줄인 스텐트로, 일반 금속 스텐트보다 후기 스텐트 혈전증 위험이 높다.
- **이중 항혈소판 요법(DAPT)** — aspirin과 clopidogrel 등 두 가지 항혈소판제를 병용하는 요법으로, DES 삽입 후 스텐트 혈전증 예방을 위해 최소 12개월 이상 유지한다.
- **스텐트 혈전증** — 스텐트 삽입 부위에 혈전이 생겨 혈관이 막히는 치명적 합병증으로, 광범위 심근경색이나 사망으로 이어질 수 있다.
- **후기 스텐트 혈전증** — 스텐트 삽입 후 30일 이후에 발생하는 혈전증으로, DES에서 BMS보다 발생 위험이 높다.
- **NSAIDs** — 비스테로이드성 소염진통제로, 항혈소판 효과나 위장관 출혈 위험에 영향을 줄 수 있어 항혈소판제 복용 중에는 주의가 필요하다.

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