# 삼환계 항우울제를 대량 복용한 환자가 졸리고 동공이 커져 있으며 피부가 건조하다. 심전도에서 QRS 폭이 0.14초로 넓어지고 저혈압이 있다. 예상되는 해독 처치는?

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> subject: 경상국립대병원 필기 대비 고난도 모의고사 2회

## 문제

삼환계 항우울제를 대량 복용한 환자가 졸리고 동공이 커져 있으며 피부가 건조하다. 심전도에서 QRS 폭이 0.14초로 넓어지고 저혈압이 있다. 예상되는 해독 처치는?

## 보기

1. sodium bicarbonate 정맥 투여 **✔ 정답**
2. naloxone 정맥 투여
3. 플루마제닐 정맥 투여
4. atropine 정맥 투여
5. calcium gluconate 정맥 투여

**정답: 1**

## 해설

삼환계 항우울제는 심근의 나트륨 통로를 차단해 QRS를 넓히고 부정맥과 저혈압을 일으키며, 항콜린 작용으로 동공 산대와 건조한 피부가 나타난다. sodium bicarbonate을 투여해 혈액을 알칼리화하고 나트륨을 공급하면 통로 차단이 줄어 QRS가 좁아진다. naloxone은 아편유사제 해독제다. 플루마제닐은 경련을 유발할 수 있어 피한다. atropine은 항콜린 증상을 악화시킨다. 칼슘은 이 기전에 맞지 않는다. 넓은 QRS가 단서다.

## 심화 해설

문제의 핵심

이 환자는 삼환계 항우울제(TCA) 대량 복용 후 나타나는 전형적인 항콜린성 증상(졸림, 동공 확대, 피부 건조)과 함께 심혈관계 독성(QRS 폭 증가, 저혈압)을 보이고 있습니다. TCA 중독에서 QRS 폭이 0.14초(140ms)까지 넓어진 것은 심실 내 전도 장애가 심각하다는 신호이며, 이때 가장 우선적으로 고려할 해독 처치는 sodium bicarbonate(탄산수소나트륨) 정맥 투여입니다.

왜 sodium bicarbonate인가?

TCA는 심근세포의 나트륨 통로(Na⁺ channel)를 차단하여 심실 탈분극 속도를 늦춥니다. 이로 인해 심전도상 QRS 폭이 넓어지고, 전도 장애가 심해지면 심실빈맥이나 저혈압으로 진행할 수 있습니다. sodium bicarbonate는 혈중 나트륨 농도를 높이고 pH를 알칼리화하여 TCA의 나트륨 통로 차단을 경쟁적으로 완화시키므로, QRS 폭을 좁히고 부정맥과 저혈압을 개선하는 데 효과적입니다. [1][4]

QRS 폭의 임상적 의미

TCA 중독에서 QRS 폭은 중증도를 예측하는 중요한 지표입니다. QRS 간격이 100ms(0.10초) 이상이면 독성 수준이 높은 것으로 판단하며, 160ms 이상에서는 심실부정맥의 위험이 급격히 증가합니다. [3] 이 환자의 0.14초(140ms)는 이미 중증 독성 범위에 들어선 상태이므로 적극적인 치료가 필요합니다.

| QRS 폭 | 임상적 의미 | 대응 |
| --- | --- | --- |
| 0.10초 미만 | 경미한 중독 또는 치료 범위 | 관찰, 활성탄 투여 |
| 0.10초 이상 | 중증 독성 지표 | sodium bicarbonate 고려 |
| 0.16초 이상 | 심실부정맥 위험 높음 | 즉시 sodium bicarbonate, 집중 치료 |

항콜린성 증상과의 연관성

TCA는 무스카린성 아세틸콜린 수용체를 차단하여 항콜린성 증상을 유발합니다. 동공 확대, 피부 건조, 졸림, 빈맥, 장폐색, 고체온 등이 대표적입니다. [3] 혼동 주의! 피부가 건조하고 동공이 커진 것은 아트로핀(atropine) 중독과 유사하지만, TCA 중독에서는 QRS 폭 증가와 저혈압 같은 심장 독성이 동반된다는 점이 감별 포인트입니다. 따라서 atropine을 투여하면 항콜린성 증상을 악화시킬 수 있어 금기입니다.

다른 보기와의 감별

Naloxone은 아편유사제(opioid) 중독의 해독제로, 동공 축소와 호흡 억제가 주 증상일 때 사용합니다. 이 환자는 동공이 확대되어 있고 호흡 억제보다는 심장 독성이 두드러지므로 적절하지 않습니다. 플루마제닐(flumazenil)은 벤조디아제핀 수용체 길항제로, 벤조디아제핀 중독 시 사용하지만 TCA를 함께 복용한 경우 경련을 유발할 수 있어 주의해야 합니다. Calcium gluconate는 칼슘통로차단제 중독이나 고칼륨혈증의 심전도 변화에 사용되며, TCA 중독의 나트륨 통로 차단에는 효과가 없습니다.

치료의 실제 적용

TCA 중독 환자에게 sodium bicarbonate를 투여할 때는 혈청 pH를 7.45~7.55 범위로 유지하는 것을 목표로 합니다. QRS 폭이 넓거나 저혈압, 심실부정맥이 있는 경우 1~2 mEq/kg을 정맥 주사하고, 이후 필요에 따라 지속 정주합니다. [4] 핵심! sodium bicarbonate는 TCA 중독에서 단순히 산증 교정을 위해서가 아니라, 나트륨 통로 차단을 해소하여 심장 독성을 직접적으로 완화하기 위해 사용하는 약물입니다. 따라서 혈액 pH가 정상이더라도 QRS 폭이 넓거나 부정맥이 있으면 투여 적응증이 됩니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Tricyclic antidepressant overdose.일반논문Braden NJ, Jackson JE, Walson PD (1986) · DOI: 10.1016/s0031-3955(16)35002-7

- [3]Managing tricyclic antidepressant overdose.일반논문Haddad LM (1992)

- [4]Tricyclic antidepressant overdose treated with adjunctive lipid rescue and plasmapheresis.일반논문Odigwe CC, Tariq M, Kotecha T, Mustafa U, Senussi N, Ikwu I, Bhattarcharya A, Ngene JI, Ojiako K, Iroegbu N. (2016) · DOI: 10.1080/08998280.2016.11929437

## 임상 시나리오

TCA 중독 QRS 확장 치료sodium bicarbonate 적응증과 투여 목표
TCA 중독에서 QRS 폭이 0.10초(100ms) 이상이면 중증 독성으로 판단하고 sodium bicarbonate 투여를 고려한다. 0.16초(160ms) 이상이면 심실부정맥 위험이 급격히 증가하므로 즉시 투여해야 한다.

sodium bicarbonate는 혈중 나트륨 농도를 높이고 pH를 알칼리화하여 TCA의 나트륨 통로 차단을 경쟁적으로 완화시킨다. 목표 혈청 pH는 7.45~7.55 범위로 유지한다.

주의피부 건조와 동공 확대 같은 항콜린성 증상만으로 atropine 중독과 혼동하지 말 것. TCA 중독에서는 QRS 폭 증가와 저혈압이 동반되므로 atropine 투여는 금기이다.

## 핵심 개념

- **삼환계 항우울제(TCA) 중독** — 나트륨 통로와 무스카린성 아세틸콜린 수용체를 차단하여 심장 독성(QRS 확장, 부정맥)과 항콜린성 증상(동공 확대, 피부 건조, 졸림)을 유발한다.
- **Sodium bicarbonate** — TCA 중독에서 혈중 나트륨 농도를 높이고 pH를 알칼리화하여 나트륨 통로 차단을 경쟁적으로 완화시키는 해독제이다.
- **QRS 폭** — TCA 중독의 중증도 지표로, 0.10초 이상이면 중증 독성을 의미하고 0.16초 이상이면 심실부정맥 위험이 급격히 증가한다.
- **항콜린성 증상** — 무스카린성 아세틸콜린 수용체 차단으로 발생하는 동공 확대, 피부 건조, 빈맥, 장폐색, 고체온 등의 증상군이다.
- **나트륨 통로 차단** — TCA가 심근세포의 나트륨 통로를 차단하여 심실 탈분극 속도를 늦추고 QRS 폭 확장과 전도 장애를 일으키는 기전이다.

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