# 골반 골절 환자의 요도구에서 피가 보이고 음낭에 멍이 있으며 소변을 보지 못한다. 방광이 불룩하다. 간호사의 판단으로 옳은 것은?

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> subject: 경상국립대병원 필기 대비 고난도 모의고사 2회

## 문제

골반 골절 환자의 요도구에서 피가 보이고 음낭에 멍이 있으며 소변을 보지 못한다. 방광이 불룩하다. 간호사의 판단으로 옳은 것은?

## 보기

1. 방광 팽만이 심하니 바로 유치도뇨관을 넣어 비운다
2. 가는 도뇨관으로 한 번만 조심스럽게 시도한다
3. 윤활제를 넉넉히 쓰고 천천히 밀어 넣는다
4. 요도 손상 가능성으로 도뇨관을 넣지 말고 알린다 **✔ 정답**
5. 아랫배를 눌러 자연 배뇨를 유도해 본다

**정답: 4**

## 해설

골반 골절과 함께 요도구 출혈, 회음부나 음낭 멍, 배뇨 불능이 있으면 요도 손상을 의심하며, 이때 도뇨관을 넣으면 가는 관이나 윤활제를 써도 부분 손상이 완전 파열로 악화될 수 있어 넣지 않고 알린다. 역행성 요도조영술로 확인한 뒤 필요하면 치골상부 방광루를 만든다. 아랫배를 누르면 팽만된 방광과 손상 부위에 압력이 가해진다. 요도구 출혈이 단서다.

## 심화 해설

골반 골절(pelvic fracture) 환자에서 요도구 출혈(혈뇨가 아닌 요도 입구 자체의 출혈), 음낭 멍(회음부 혈종), 소변 정체(urinary retention), 방광 팽만이 동시에 관찰된다면 요도 손상(urethral injury), 특히 후부 요도 손상(posterior urethral injury)을 강력히 시사하는 고전적 3징후입니다. 이 상황에서 가장 먼저 떠올려야 할 원칙은 요도 손상이 의심될 때 무리한 도뇨관 삽입은 손상을 악화시키고 완전 파열로 만들 수 있다는 점입니다.

왜 도뇨관을 바로 넣으면 안 되는가 요도가 부분 파열된 상태에서 도뇨관 끝이 파열 부위를 뚫고 지나가면, 점막하(submucosal)로 잘못 들어가 가성 요도(pseudourethra)를 만들거나 부분 파열을 완전 파열로 전환시킬 수 있습니다. Oosterlinck의 논문은 요도 손상이 의심될 때 시험적 도뇨(test catheterisation)는 잠재적으로 해롭고 무용하다고 명시하며, 어떤 도뇨관을 사용하기 전에 반드시 역행성 요도조영술(retrograde urethrography)을 먼저 시행해야 한다고 권고합니다 [1]. 이는 단순히 ‘조심해서 넣으면 된다’는 문제가 아니라, 영상으로 요도 연속성을 확인하기 전에는 도뇨관 자체가 금기라는 의미입니다.

보기별 판단 근거

| 보기 | 판단 | 근거 |
| --- | --- | --- |
| 1. 방광 팽만이 심하니 바로 유치도뇨관 삽입 | 부적절 | 요도 손상 의심 시 맹목적 도뇨는 금기이며, 손상 악화 위험이 큼 [1] |
| 2. 가는 도뇨관으로 한 번만 시도 | 부적절 | 도뇨관 굵기나 횟수와 무관하게, 영상 확인 전 삽입 자체가 위험함 [1] |
| 3. 윤활제를 넉넉히 쓰고 천천히 삽입 | 부적절 | 윤활이나 속도 조절은 요도 파열 부위의 이차 손상을 예방하지 못함 |
| 4. 도뇨관을 넣지 말고 알린다 | 적절 | 요도 손상 가능성을 의사에게 즉시 보고하고, 역행성 요도조영술 등 추가 평가가 선행되어야 함 [1][3] |
| 5. 아랫배를 눌러 자연 배뇨 유도 | 부적절 | 방광 팽만 상태에서 복압을 가하면 요도 손상 부위로 요가 유출되거나 방광 파열을 유발할 수 있음 |

방광 팽만은 어떻게 해결하는가 요도 손상이 확인되거나 강력히 의심되는 상황에서 방광 팽만을 해결하는 표준적 방법은 치골상부 방광루(suprapubic cystostomy)입니다. Oosterlinck은 요도 손상이 진단되면 영상 유도 하에 치골상부 배액(suprapubic diversion)이 최선의 해결책이라고 기술합니다 [1]. Seo 등의 연구에서도 후부 요도 손상 환자의 초기 처치로 치골상부 방광루 설치와 함께 72시간 이내 내시경적 재정렬(endoscopic realignment)을 시행한 프로토콜을 제시하고 있어, 초기 응급 단계에서 요도로 도뇨관을 통과시키는 것이 일률적으로 안전한 선택이 아님을 뒷받침합니다 [2].

응급실 간호사의 역할 WSES-AAST 가이드라인은 비뇨생식기 손상의 관리가 비뇨의학과, 중재적 영상의학과, 외상외과가 포함된 다학제적 접근이어야 한다고 강조합니다 [3]. 간호사는 손상 기전과 신체 사정 소견을 종합해 요도 손상 가능성을 인지하고, 핵심! 도뇨 처방이 있더라도 요도구 출혈·회음부 혈종·소변 정체가 동반된 골반 골절 환자에서는 삽입 전에 반드시 의사에게 재확인하고 역행성 요도조영술 선행 여부를 확인해야 합니다. 응급실에서 시행하는 비뇨기계 처치의 적응증과 금기 사항을 숙지하는 것은 기능 보존과 합병증 예방을 위한 기본 역량입니다 [4].

혼동 주의! 방광 팽만이 있으면 ‘당연히 도뇨해야 한다’고 생각하기 쉽지만, 요도 손상이 의심되는 외상 환자에서는 방광 팽만의 원인 자체가 요도 파열로 인한 요 배출 장애일 수 있습니다. 이때 도뇨는 진단적 행위가 아니라 추가 손상을 일으키는 위험한 처치가 됩니다. 요도구 출혈이 보이는 골반 골절 환자에서 도뇨관을 넣는 것은 금기에 해당하며, 역행성 요도조영술로 요도 연속성을 확인한 뒤 비뇨의학과의 판단에 따라 치골상부 방광루나 신중한 도뇨를 결정해야 합니다 [1][3].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Controversies in management of urethral trauma after pelvic fracture in men.일반논문Oosterlinck W (1998)

- [2]Long-term outcome of primary endoscopic realignment for bulbous urethral injuries: risk factors of urethral stricture.일반논문Seo IY, Lee JW, Park SC, Rim JS. (2012) · DOI: 10.5213/inj.2012.16.4.196

- [3]Kidney and uro-trauma: WSES-AAST guidelines.가이드라인Coccolini F, Moore EE, Kluger Y, Biffl W, Leppaniemi A, Matsumura Y, Kim F, Peitzman AB, Fraga GP, Sartelli M, Ansaloni L, Augustin G, Kirkpatrick A, Abu-Zidan F, Wani I, Weber D, Pikoulis E, Larrea M, Arvieux C, Manchev V, Reva V, Coimbra R, Khokha V, Mefire AC, Ordonez C, Chiarugi M, Machado F, Sakakushev B, Matsumoto J, Maier R, di Carlo I, Catena F, WSES-AAST Expert Panel. (2019) · DOI: 10.1186/s13017-019-0274-x

- [4]Critical urologic skills and procedures in the emergency department.일반논문Ramos-Fernandez MR, Medero-Colon R, Mendez-Carreno L. (2013) · DOI: 10.1016/j.emc.2012.09.007

## 임상 시나리오

요도 손상 의심 시 도뇨관 삽입 금기골반 골절 환자의 응급 간호 판단
요도구 출혈, 음낭 멍, 소변 정체는 요도 손상의 고전적 3징후로, 이 중 하나라도 보이면 도뇨관 삽입을 시도하지 말고 즉시 의사에게 보고해야 한다.

맹목적 도뇨는 부분 파열을 완전 파열로 전환시키거나 가성 요도를 만들 수 있다. 도뇨관 굵기, 윤활제, 삽입 속도와 무관하게 역행성 요도조영술로 요도 연속성을 확인하기 전에는 삽입 자체가 금기이다.

방광 팽만은 치골상부 방광루로 해결한다. 요도 손상이 확인되거나 강력히 의심되면 영상 유도 하에 치골상부 배액을 시행하는 것이 표준이다.

주의방광 팽만 상태에서 아랫배를 눌러 배뇨를 유도하면 요도 손상 부위로 요가 유출되거나 방광 파열을 유발할 수 있으므로 절대 금지한다.

## 핵심 개념

- **후부 요도 손상** — 골반 골절과 동반되어 막양부 요도가 손상되는 것으로, 요도구 출혈·회음부 혈종·소변 정체의 3징후를 보인다.
- **역행성 요도조영술** — 조영제를 요도구로 주입하며 요도의 연속성과 누출 여부를 확인하는 영상 검사로, 요도 손상 의심 시 도뇨관 삽입 전에 반드시 선행되어야 한다.
- **치골상부 방광루** — 요도 손상 시 방광 팽만을 해결하기 위해 치골 위 피부를 통해 방광에 도관을 설치하는 표준적 배액 방법이다.
- **가성 요도** — 도뇨관이 요도 점막하로 잘못 들어가 만들어지는 비정상적인 통로로, 맹목적 도뇨 시도로 발생할 수 있다.

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