# furosemide를 고용량 쓰던 심부전 환자의 결과가 pH 7.52, HCO₃⁻ 36mEq/L, 칼륨 2.9mEq/L, 염소 88mEq/L이다. 교정을 위해 가장 먼저 보충이 필요한 것은?

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> language: ko  
> subject: 경상국립대병원 필기 대비 고난도 모의고사 2회

## 문제

furosemide를 고용량 쓰던 심부전 환자의 결과가 pH 7.52, HCO₃⁻ 36mEq/L, 칼륨 2.9mEq/L, 염소 88mEq/L이다. 교정을 위해 가장 먼저 보충이 필요한 것은?

## 보기

1. acetazolamide로 소변 중탄산 배설을 늘린다
2. 생리식염수만 주고 칼륨은 보류한다
3. 칼륨 보존 이뇨제로만 바꿔 관찰한다
4. 희석 염산을 중심정맥으로 먼저 준다
5. 염화칼륨으로 칼륨과 염소를 함께 보충한다 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

루프이뇨제는 소변으로 칼륨과 염소를 많이 빼내고, 체액 감소로 알도스테론이 늘어 수소 이온 배출이 증가해 대사성 알칼리증이 생긴다. 염소와 칼륨이 부족하면 콩팥이 중탄산을 계속 붙잡으므로 염화칼륨으로 둘을 함께 보충하는 것이 먼저다. acetazolamide는 체액 과다가 있는 알칼리증에 보조로 쓴다. 생리식염수만으로는 칼륨 결핍이 남는다. 희석 염산은 중증 불응성에만 쓴다. 결핍 교정이 단서다.

## 심화 해설

동맥혈가스(ABGA) 해석

pH 7.52, HCO₃⁻ 36mEq/L로 pH 상승과 중탄산염 증가가 함께 나타나므로 대사성 알칼리증(metabolic alkalosis)입니다. 염소 88mEq/L로 낮고 칼륨 2.9mEq/L로 저하되어 있어 저염소성 저칼륨성 대사성 알칼리증(hypochloremic hypokalemic metabolic alkalosis)에 해당합니다.

furosemide가 알칼리증을 만드는 기전

고리이뇨제(loop diuretic)인 furosemide는 두꺼운 오름다리(thick ascending limb)에서 Na⁺-K⁺-2Cl⁻ 공동수송체(NKCC2)를 차단합니다. 이로 인해 나트륨과 염소, 칼륨이 소변으로 빠져나가고, 체액량이 줄면서 이차성 알도스테론증(secondary hyperaldosteronism)이 유발됩니다. 알도스테론은 집합관에서 Na⁺ 재흡수와 K⁺·H⁺ 분비를 촉진하므로, 소변으로 수소이온이 배출되고 중탄산염이 체내에 축적되어 알칼리증이 유지됩니다. [1]에서도 furosemide 투여 후 혈장 칼륨·염소·칼슘이 유의하게 감소하고 pH와 중탄산염이 상승한 결과가 확인됩니다.

염소와 칼륨이 함께 부족한 이유

이 환자는 염소와 칼륨이 모두 부족한 상태입니다. 저염소혈증은 신장에서 중탄산염 재흡수를 증가시켜 알칼리증을 지속시키고, 저칼륨혈증은 세포 내 H⁺ 이동과 신장의 암모니아 생성 증가를 통해 알칼리증을 악화시킵니다. 따라서 염소만 보충하거나 칼륨만 보충하는 접근은 교정이 불완전합니다.

핵심! furosemide로 유발된 대사성 알칼리증에서 가장 먼저 확인할 전해질은 염소(chloride)입니다. 염소가 부족한 저염소성 알칼리증은 생리식염수처럼 염소를 포함한 수액으로 체액량을 회복하는 것이 기본입니다. 다만 이 환자는 칼륨이 2.9mEq/L로 상당히 낮아 칼륨 보충 없이 염소만 주면 저칼륨혈증이 더 깊어지고 부정맥 위험이 커집니다.

보기별 접근

| 보기 | 판단 | 근거 |
| --- | --- | --- |
| 1. acetazolamide | 부적절 | 탄산탈수효소 억제제는 소변 중탄산 배설을 늘려 알칼리증을 교정할 수 있으나, 저칼륨혈증과 저염소혈증이 동반된 경우 칼륨·염소 보충이 우선입니다. [3]에서도 비약물적 교정이 일차 치료로 권고됩니다. |
| 2. 생리식염수만 | 불충분 | 생리식염수는 염소를 공급하지만 칼륨이 없어 저칼륨혈증이 교정되지 않습니다. |
| 3. 칼륨 보존 이뇨제 | 부적절 | spironolactone 등은 칼륨 배설을 줄이지만 이미 저칼륨혈증이 있는 상태에서 단독으로 쓰면 알칼리증과 전해질 불균형을 충분히 교정하지 못합니다. |
| 4. 희석 염산 | 과도한 처치 | 중심정맥을 통한 염산 투여는 심한 알칼리증(pH 7.6 이상 등)에서 제한적으로 고려하는 방법으로, 이 환자처럼 전해질 보충으로 교정 가능한 경우 일차 선택이 아닙니다. |
| 5. 염화칼륨(KCl) | 적절 | 염화칼륨은 칼륨과 염소를 동시에 공급하므로 저칼륨혈증과 저염소혈증을 함께 교정하고, 염소 보충으로 신장의 중탄산염 재흡수를 줄여 알칼리증을 해소합니다. |

[2]에서는 저칼륨혈증·저염소혈증·알칼리혈증이 유발된 젖소에서 경구 염화칼륨 투여가 혈장 칼륨과 염소를 회복시키는 데 효과적임을 보여주었습니다. 의 증례에서도 furosemide 은닉 투여로 저염소혈증·저칼륨혈증·대사성 알칼리증이 나타난 소아에서 염화칼륨 보충이 시도된 점은 동일한 병태생리적 접근을 뒷받침합니다. 다만 의 환자는 furosemide가 지속적으로 투여되고 있어 약물 중단 전까지 교정이 어려웠다는 차이가 있습니다.

혼동 주의! 대사성 알칼리증에서 칼륨 수치가 정상보다 낮으면 칼륨 결핍이 알칼리증의 원인일 가능성을 항상 고려해야 합니다. 저칼륨혈증이 교정되지 않으면 알칼리증도 잘 교정되지 않습니다. 반대로 염소가 정상인 알칼리증(예: 중증 저칼륨혈증 단독, 과도한 미네랄코르티코이드)이라면 식염수 반응성이 낮을 수 있어 원인 감별이 필요합니다.

핵심! furosemide 고용량 사용 환자에서 pH 상승, HCO₃⁻ 상승, 저칼륨혈증, 저염소혈증이 확인되면 염화칼륨(KCl) 보충이 가장 먼저 고려되어야 합니다. 칼륨과 염소를 함께 공급해야 알칼리증의 유지 기전이 차단되고 전해질 불균형이 교정됩니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Furosemide and sodium bicarbonate-induced alkalosis in the horse and response to oral KCl or NaCl therapy.일반논문Freestone JF, Carlson GP, Harrold DR, Church G (1989)

- [2]Efficacy of oral potassium chloride administration in treating lactating dairy cows with experimentally induced hypokalemia, hypochloremia, and alkalemia.일반논문Constable PD, Hiew MW, Tinkler S, Townsend J (2014) · DOI: 10.3168/jds.2013-6982

- [3]Systematic Review of Pharmacologic Treatments for Hypochloremic Metabolic Alkalosis in Critically Ill Children.메타분석/체계고찰McLarty T, Giglione A, Miller JL, Lewis TV, Johnson PN. (2026) · DOI: 10.5863/jppt-25-00038

## 임상 시나리오

고리이뇨제 유발 대사성 알칼리증 교정저칼륨·저염소 동반 시 KCl 우선 보충
pH 7.52, HCO₃⁻ 36mEq/L이면 대사성 알칼리증이고, Cl⁻ 88mEq/L, K⁺ 2.9mEq/L이면 저염소성 저칼륨성 형태다.

furosemide는 NKCC2를 차단해 Na⁺·K⁺·Cl⁻ 소실을 일으키고, 체액량 감소로 이차성 알도스테론증이 생겨 H⁺ 배설과 중탄산 축적이 지속된다.

K⁺ 2.9mEq/L로 낮으면 염화칼륨(KCl)로 칼륨과 염소를 함께 보충해야 알칼리증이 교정된다. 생리식염수만 주면 칼륨이 더 낮아져 부정맥 위험이 커진다.

주의희석 염산은 pH 7.6 이상의 심한 알칼리증에서 제한적으로 고려하며, 전해질 보충이 가능한 경우 일차 선택이 아니다.

## 핵심 개념

- **대사성 알칼리증** — pH와 중탄산염이 함께 상승한 상태로, pH 7.45 초과, HCO₃⁻ 26mEq/L 초과 시 진단한다.
- **저염소성 저칼륨성 대사성 알칼리증** — 염소와 칼륨이 모두 낮아 신장의 중탄산 재흡수와 H⁺ 배설이 증가해 알칼리증이 유지되는 상태.
- **NKCC2** — 고리이뇨제가 차단하는 두꺼운 오름다리의 Na⁺-K⁺-2Cl⁻ 공동수송체로, 차단 시 전해질 소실과 이차성 알도스테론증이 생긴다.
- **이차성 알도스테론증** — 체액량 감소로 레닌-안지오텐신-알도스테론계가 활성화되어 알도스테론이 증가한 상태. K⁺·H⁺ 배설을 촉진한다.
- **염화칼륨** — 칼륨과 염소를 동시에 보충하는 제제로, 저칼륨·저염소성 알칼리증의 일차 교정에 쓰인다.

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