# 중증 천식으로 삽관한 환자의 호흡수를 28회/분으로 올린 뒤 혈압이 떨어지고 최고기도압이 상승했다. 호기 끝에도 호기 유량이 0으로 돌아오지 않는다. 기전과 조치로 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 경상국립대병원 필기 대비 고난도 모의고사 2회

## 문제

중증 천식으로 삽관한 환자의 호흡수를 28회/분으로 올린 뒤 혈압이 떨어지고 최고기도압이 상승했다. 호기 끝에도 호기 유량이 0으로 돌아오지 않는다. 기전과 조치로 옳은 것은?

## 보기

1. 고탄산혈증으로 보고 호흡수를 더 올려 환기를 늘린다
2. 탈수에 의한 저혈압으로 보고 PEEP를 더 높여 산소화를 돕는다
3. 공기 걸림으로 흉강압이 올라 호흡수를 줄이고 호기 시간을 늘린다 **✔ 정답**
4. 진정 부족으로 보고 흡기 시간을 늘려 호흡을 맞춘다
5. 긴장성 기흉으로 보고 바늘 감압부터 준비한다

**정답: 3**

## 해설

기도가 좁은 천식에서 호흡수를 올리면 숨을 다 내쉬기 전에 다음 호흡이 들어와 폐에 공기가 쌓이는 내인성 PEEP가 생기고, 흉강압이 올라 정맥 환류가 줄며 혈압이 떨어진다. 호흡수를 줄이고 흡기 시간을 짧게 해 호기 시간을 늘린다. 호흡수를 더 올리거나 PEEP를 높이면 악화된다. 흡기 시간을 늘리면 호기 시간이 줄어든다. 기흉도 감별하지만 호기 유량 파형이 단서다.

## 심화 해설

문제의 핵심 단서

중증 천식으로 조절환기를 받는 환자에서 호흡수를 28회/분으로 올린 뒤 혈압 저하와 최고기도압 상승이 나타났고, 호기 끝에도 호기 유량이 0으로 돌아오지 않는 소견이 관찰되었습니다. 이 세 가지를 함께 묶어서 해석하는 것이 이 문제의 핵심입니다.

기전: 동적 과팽창과 공기 걸림

중증 천식에서는 기도 점막 부종, 평활근 수축, 분비물 저류로 인해 기도 저항이 매우 높아지고 호기 시 기도가 조기에 허탈됩니다. 호흡수를 올리면 한 번 호흡하는 데 주어지는 시간이 짧아지는데, 특히 호기 시간(expiratory time)이 충분히 확보되지 못합니다. 환자가 들이마신 공기를 끝까지 내쉬지 못한 채 다음 호흡이 시작되면 폐 안에 공기가 계속 남게 되는데, 이를 공기 걸림(air trapping)이라고 합니다. 공기 걸림이 반복되면 폐용적이 점점 증가하는 동적 과팽창(dynamic hyperinflation)이 발생하고, 이로 인해 흉강 내압이 상승하여 정맥 환류가 감소하므로 심박출량이 줄어들고 혈압이 떨어집니다. 동시에 과팽창된 폐는 흉벽과 폐 자체의 탄성 반동이 커져 있어 환기를 위해 더 높은 압력이 필요하므로 최고기도압(peak airway pressure)이 상승합니다.

호기 유량이 0으로 돌아오지 않는다는 것은 유량-시간 곡선에서 호기 유량이 다음 흡기가 시작되기 전까지 기저선에 도달하지 못하는 것을 의미합니다. 이는 호기가 완료되지 않았음을 직접적으로 보여주는 소견으로, 공기 걸림을 판단하는 중요한 단서입니다.

감별: 비슷해 보이지만 다른 상황

| 구분 | 공기 걸림(동적 과팽창) | 긴장성 기흉 | 진정 부족 |
| --- | --- | --- | --- |
| 주요 기전 | 호기 시간 부족으로 폐용적 증가, 흉강 내압 상승 | 흉막강 내 공기 축적으로 한쪽 폐 허탈과 종격 이동 | 환자-인공호흡기 부조화로 흡기 저항 증가 |
| 혈압 | 정맥 환류 감소로 저하 | 정맥 환류 감소로 저하 | 보통 유지되거나 오히려 상승 |
| 최고기도압 | 상승 | 상승 | 상승 |
| 호기 유량 곡선 | 호기 끝에 0으로 복귀하지 않음 | 특징적이지 않음 | 특징적이지 않음 |
| 청진 | 호기 천명, 호기 연장 | 한쪽 호흡음 감소 또는 소실 | 보통 양측 호흡음 유지 |

혼동 주의! 긴장성 기흉도 혈압 저하와 기도압 상승을 일으킬 수 있지만, 이 환자는 호기 유량이 0으로 돌아오지 않는다는 공기 걸림의 직접적 증거가 있습니다. 기흉을 먼저 의심하기보다는 인공호흡기 설정과 호기 시간을 먼저 평가해야 합니다.

조치: 호흡수를 줄이고 호기 시간을 늘린다

공기 걸림이 확인되면 가장 우선적인 조치는 호흡수를 줄여 호기 시간을 충분히 확보하는 것입니다. 호흡수를 낮추면 한 호흡 주기가 길어지고, 그만큼 환자가 내쉬는 시간이 늘어나 폐에 갇힌 공기가 빠져나갈 수 있습니다. 추가로 흡기 유량을 높여 흡기 시간을 짧게 하는 것도 호기 시간을 확보하는 데 도움이 됩니다. 혈압이 떨어졌다고 해서 수액을 급하게 주거나 승압제를 먼저 쓰기보다, 과팽창을 해소하면 정맥 환류가 회복되면서 혈압이 다시 올라오는지를 확인해야 합니다.

핵심! 호기 유량 곡선에서 호기 유량이 다음 흡기 전에 0으로 돌아오지 않으면 공기 걸림을 의미합니다. 이때 호흡수를 더 올리면 과팽창이 악화되어 혈압은 더 떨어지고 기도압은 더 상승합니다. 조치는 호흡수 감소와 호기 시간 연장입니다.

## 임상 시나리오

중증 천식 인공호흡기 설정공기 걸림 확인 시 호기 시간 확보가 최우선
호기 유량 곡선에서 호기 유량이 다음 흡기 전에 0으로 복귀하지 않으면 공기 걸림을 의미한다. 즉시 호흡수를 줄여 호기 시간을 늘리고, 흡기 유량을 높여 흡기 시간을 단축한다.

혈압 저하와 최고기도압 상승은 동적 과팽창으로 흉강 내압이 올라 정맥 환류가 감소했기 때문이다. 과팽창을 해소하면 혈압이 회복되는지 먼저 확인한다.

주의저혈압에 대해 수액이나 승압제를 먼저 쓰지 말고, PEEP를 높이는 것은 금기다. 과팽창을 악화시켜 혈역학적 붕괴를 초래할 수 있다.

## 핵심 개념

- **공기 걸림** — 호기 시간 부족으로 폐에 공기가 갇혀 폐용적이 증가하는 현상
- **동적 과팽창** — 공기 걸림이 반복되어 흉강 내압이 상승하고 정맥 환류가 감소하는 상태
- **최고기도압** — 흡기 시 기도에 가해지는 최대 압력으로 과팽창 시 상승
- **호기 유량 곡선** — 호기 유량이 다음 흡기 전에 0으로 복귀하지 않으면 공기 걸림을 시사

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