# 췌장 전절제술을 받은 환자가 insulin을 쓰기 시작했다. 일반 제1형 당뇨병보다 저혈당이 더 심하고 오래 가기 쉬운 이유로 옳은 것은?

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> subject: 경상국립대병원 필기 대비 고난도 모의고사 1회

## 문제

췌장 전절제술을 받은 환자가 insulin을 쓰기 시작했다. 일반 제1형 당뇨병보다 저혈당이 더 심하고 오래 가기 쉬운 이유로 옳은 것은?

## 보기

1. insulin 분비 세포가 남아 insulin이 과다해진다
2. glucagon 분비 세포도 없어 저혈당 회복이 약하다 **✔ 정답**
3. insulin 저항성이 커서 고용량을 쓰기 때문이다
4. insulin 항체가 생겨 작용이 길어지기 때문이다
5. 위 배출이 빨라져 식후 고혈당만 심해지기 때문이다

**정답: 2**

## 해설

췌장을 모두 절제하면 insulin을 만드는 베타세포뿐 아니라 혈당이 떨어질 때 간의 포도당 방출을 유도하는 glucagon을 만드는 알파세포도 없어진다. 그래서 insulin 투여 후 저혈당이 생기면 몸이 스스로 혈당을 올리는 반응이 약해 저혈당이 심하고 오래 간다. 남은 베타세포는 없다. insulin 저항성이나 항체는 주된 기전이 아니다. 식후 고혈당만으로는 저혈당을 설명하지 못한다. 역조절 호르몬 부재가 단서다.

## 심화 해설

췌장 전절제술(total pancreatectomy) 후 발생하는 당뇨병은 일반 제1형 당뇨병과 병태생리 자체가 다릅니다. 제1형 당뇨병은 자가면역 과정으로 인슐린(insulin)을 분비하는 베타세포(beta cell)가 선택적으로 파괴되는 질환입니다. 반면 췌장 전절제술은 베타세포뿐 아니라 글루카곤(glucagon)을 분비하는 알파세포(alpha cell)까지 췌장 실질 전체가 제거되므로, 혈당을 올리는 주요 호르몬 자체가 사라집니다.

저혈당이 발생했을 때 정상적인 반응은 글루카곤이 간에서 포도당 생성을 촉진해 혈당을 회복시키는 것인데, 췌장 전절제술 환자는 이 1차 방어선이 없습니다. 제1형 당뇨병 환자도病程이 길어지면 글루카곤 반응이 둔해지기는 하지만, 초기에는 알파세포가 남아 있어 어느 정도 반응이 가능합니다. 그러나 전절제술 환자는 처음부터 알파세포가 존재하지 않으므로 저혈당 회복이 구조적으로 지연됩니다.

근거 자료 [2]는 췌장 절제 후 발생하는 췌장성 당뇨병(pancreatogenic diabetes)이 다른 형태의 당뇨병과 구별되는 특징으로 빈번한 의인성 저혈당(iatorogenic hypoglycemia)을 언급합니다. 이는 단순히 인슐린 용량 문제가 아니라, 혈당을 방어하는 호르몬 축 자체가 붕괴된 결과입니다.

근거 자료 [3]은 전췌장절제술 및 자가 섬도세포 이식(TPAIT) 후 발생하는 저혈당의 기전을 글루카곤 결핍 상태(glucagon-deficiency state)로 명시하고 있습니다. 이 증례에서는 글루카곤 미세용량 투여 프로토콜로 저혈당이 개선되었다고 보고하는데, 이는 글루카곤 부재가 저혈당의 핵심 원인임을 치료 반응으로 뒷받침합니다.

근거 자료 [1]은 췌장 전절제술 및 섬도세포 자가이식(TP/IAT) 환자에서 혼합 식사 후 저혈당이 발생하는 기전을 조사한 연구로, 이들 환자에서 저혈당에 대한 글루카곤 반응이 결핍되어 있음을 확인했습니다. 섬도세포를 간에 이식하더라도 알파세포의 생착과 기능이 불완전하거나, 간 내 글루카곤 분비 조절이 정상 췌장과 다르게 작동할 수 있습니다.

근거 자료 [4]는 췌장 절반 절제술(hemi-pancreatectomy)을 받은 공여자에서도 인슐린과 글루카곤 반응이 모두 감소함을 보여줍니다. 췌장 실질이 절반만 제거되어도 알파세포 용적이 줄어 저혈당 방어 능력이 떨어지므로, 전절제술이라면 그 영향이 극대화됩니다.

혼동 주의! 제1형 당뇨병에서도 유병 기간이 길어지면 글루카곤 반응이 소실될 수 있으나, 이는 이차적·점진적 변화입니다. 췌장 전절제술은 수술 직후부터 알파세포가 해부학적으로 부재하므로 저혈당 위험이 즉각적이고 더 심합니다.

핵심! 저혈당 회복의 1차 방어는 글루카곤, 2차 방어는 에피네프린(epinephrine)입니다. 췌장 전절제술 환자는 1차 방어가 사라지고 2차 방어에 의존하게 되므로, 저혈당이 더 깊고 오래 지속되며 인슐린 용량 조절만으로는 해결되지 않습니다. 임상에서는 이들 환자에게 글루카곤 키트를 처방하고, 저혈당 인지 능력이 저하될 수 있음을 교육해야 합니다.

| 구분 | 일반 제1형 당뇨병 | 췌장 전절제술 후 당뇨병 |
| --- | --- | --- |
| 베타세포(인슐린) | 자가면역으로 파괴됨 | 수술로 제거됨 |
| 알파세포(글루카곤) | 초기에는 보존, 후기에 둔화 | 수술 직후부터 부재 |
| 저혈당 회복 | 글루카곤 반응 잔존 가능 | 글루카곤 반응 결핍으로 지연 |
| 저혈당 양상 | 상대적으로 회복 빠름 | 더 심하고 오래 지속됨 |

보기 1은 틀립니다. 췌장 전절제술 후에는 인슐린 분비 세포가 남아 있지 않으며, 오히려 외부에서 인슐린을 투여해야 합니다. 보기 3은 인슐린 저항성이 주된 기전이라는 설명인데, 췌장성 당뇨병의 저혈당은 인슐린 감수성 증가와 글루카곤 결핍에 기인하며 저항성 증가가 핵심이 아닙니다. 보기 4의 인슐린 항체는 과거 동물 인슐린 사용 시 문제였으며 현대 인슐린 제제에서는 드뭅니다. 보기 5의 위 배출 변화는 췌장 절제와 직접적 연관이 없고, 저혈당이 심해지는 이유를 설명하지 못합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Deficient Glucagon Response to Hypoglycemia During a Mixed Meal in Total Pancreatectomy/Islet Autotransplantation Recipients.일반논문Bogachus LD, Bellin MD, Vella A, Robertson RP (2018) · DOI: 10.1210/jc.2017-02182

- [2]Pancreatogenic diabetes after pancreatic resection.일반논문Maeda H, Hanazaki K (2011) · DOI: 10.1159/000328785

- [3]Novel Application of Microdosing Glucagon for Hypoglycemia After Total Pancreatectomy and Autologous Islet Transplant.일반논문Rafi E, Lewis C, Hatipoglu B (2024) · DOI: 10.1210/jcemcr/luad171

- [4]Glucagon, catecholamine, and symptom responses to hypoglycemia in living donors of pancreas segments.일반논문Robertson RP, Sutherland DE, Seaquist ER, Lanz KJ (2003) · DOI: 10.2337/diabetes.52.7.1689

## 임상 시나리오

췌장 전절제술 후 저혈당 관리글루카곤 결핍 상태에서의 혈당 방어 전략
췌장 전절제술 환자는 알파세포가 완전히 제거되어 글루카곤 분비가 불가능합니다. 저혈당 시 혈당을 올리는 1차 방어선이 사라지므로, 에피네프린에만 의존하게 되어 저혈당이 더 깊고 오래 지속됩니다.

인슐린 용량 조절만으로는 저혈당을 완전히 예방하기 어렵습니다. 글루카곤 키트를 반드시 처방하고, 환자와 보호자에게 사용법을 교육해야 합니다.

주의이 환자들은 저혈당 무감지증이 발생할 위험이 높습니다. 반복적인 저혈당은 에피네프린 반응마저 둔화시키므로, 혈당 목표를 지나치게 엄격하게 설정하지 말고 개별화해야 합니다.

## 핵심 개념

- **췌장성 당뇨병** — 췌장 실질의 광범위한 손상이나 절제로 인해 발생하는 당뇨병으로, 인슐린과 글루카곤 분비가 모두 저하되는 특징이 있습니다.
- **알파세포** — 췌장 랑게르한스섬에서 글루카곤을 분비하는 세포로, 저혈당 시 혈당을 올리는 1차 방어 역할을 합니다.
- **글루카곤** — 간에서 글리코겐 분해와 포도당신생합성을 촉진하여 혈당을 상승시키는 호르몬입니다.
- **의인성 저혈당** — 인슐린이나 경구혈당강하제 등 치료로 인해 발생하는 저혈당으로, 췌장 전절제술 환자에서 빈번하게 나타납니다.
- **베타세포** — 췌장 랑게르한스섬에서 인슐린을 분비하는 세포로, 제1형 당뇨병에서는 자가면역에 의해 선택적으로 파괴됩니다.

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