# 당뇨병성 케톤산증으로 insulin 지속 주입 중인 환자의 혈당이 510에서 240mg/dL로 떨어졌다. 음이온차는 아직 18이다. 예상되는 처방 변경은?

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> subject: 경상국립대병원 필기 대비 고난도 모의고사 1회

## 문제

당뇨병성 케톤산증으로 insulin 지속 주입 중인 환자의 혈당이 510에서 240mg/dL로 떨어졌다. 음이온차는 아직 18이다. 예상되는 처방 변경은?

## 보기

1. 혈당이 떨어졌으므로 insulin 주입을 중단한다
2. insulin을 피하주사로 바로 바꾸고 수액은 끊는다
3. insulin 주입 속도를 두 배로 늘린다
4. sodium bicarbonate을 투여해 음이온차를 교정한다
5. 수액에 포도당을 추가하고 insulin 주입은 유지한다 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

케톤산증 치료의 목표는 혈당이 아니라 케톤 생성을 멈춰 음이온차를 정상화하는 것이다. 혈당이 약 250mg/dL 아래로 내려가면 저혈당을 막기 위해 수액에 포도당을 추가하고, 음이온차가 닫힐 때까지 insulin 주입은 계속한다. 혈당만 보고 insulin을 끊거나 피하로 바로 바꾸면 케톤산증이 재발한다. 속도를 두 배로 하면 저혈당이 온다. 중탄산은 심한 산증에만 고려한다. 음이온차가 치료 종료의 기준이다.

## 심화 해설

DKA에서 혈당이 먼저 호전되어도 치료의 핵심은 음이온차(anion gap, AG) 교정입니다. 혈당 240mg/dL은 목표 범위에 도달했지만, 음이온차가 18로 아직 정상화되지 않았다면 케톤산혈증이 해소되지 않았다는 뜻입니다. 이때 인슐린을 중단하면 케톤 생성이 다시 증가하고, 피하주사로 전환해도 정맥 인슐린의 반감기가 짧아 치료 공백이 생길 수 있습니다.

DKA 치료의 두 축은 수액 공급과 인슐린 주입입니다. 인슐린은 케톤 생성을 억제하고 말초에서 포도당 이용을 촉진하는데, 혈당이 200~250mg/dL 아래로 떨어지면 저혈당 위험이 커집니다. 그러나 음이온차가 아직 높다면 인슐린을 계속 주면서 저혈당을 예방할 포도당 공급원이 필요합니다. 혈당이 호전되고 음이온차가 남아 있는 단계에서는 수액에 포도당을 추가하고 인슐린 주입을 유지하는 것이 표준 전략입니다.

근거 자료 [1]은 DKA 환자에서 정맥 인슐린을 피하 인슐린으로 전환하는 시점을 음이온차 기준으로 비교했습니다. 초록에서 음이온차 12mEq/L 이하가 전환 권장 기준으로 언급되며, 이보다 높은 경우 전환 성공률이 낮을 수 있음을 시사합니다. 이 환자의 음이온차 18은 아직 전환 기준에 도달하지 못했으므로 정맥 인슐린을 유지해야 합니다. 근거 자료 [2]는 음이온차가 닫힐 때까지 정맥 인슐린을 지속하고, 피하 인슐린은 정맥 주입 중단 1시간 전에 투여하는 프로토콜의 효과를 평가했습니다. 두 자료 모두 음이온차가 정상화되기 전에 인슐린을 중단하거나 전환하는 것은 DKA 재발 위험을 높인다는 공통된 원칙을 뒷받침합니다.

| 구분 | 혈당 | 음이온차 | 해석과 처치 |
| --- | --- | --- | --- |
| 초기 DKA | 상승 | 상승 | 수액과 정맥 인슐린 병행 |
| 현재 상태 | 호전(240mg/dL) | 상승(18) | 포도당 추가, 인슐린 유지 |
| 해소 단계 | 정상 | 정상(12 이하) | 피하 인슐린 전환 고려 |

혼동 주의! 혈당 수치만 보고 인슐린을 중단하면 안 됩니다. DKA에서 치료 종료를 결정하는 일차 지표는 혈당이 아니라 음이온차입니다. 혈당이 먼저 떨어지는 것은 인슐린이 효과를 내고 있다는 신호이므로, 포도당을 보충해 인슐린 주입을 지속할 환경을 만들어야 합니다.

핵심! sodium bicarbonate는 DKA에서 일차 치료가 아닙니다. 음이온차가 높다고 해서 중탄산염을 투여하는 것은 pH가 극도로 낮은 경우(예: pH 6.9 이하)에만 제한적으로 고려되며, 이 환자처럼 혈당이 호전되는 중에는 케톤 대사가 진행 중이므로 인슐린과 수액으로 교정을 기다리는 것이 원칙입니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Success of Insulin Infusion Transitions in Moderate to Severe Diabetic Ketoacidosis With Transition Anion Gap of Less Than or Equal to 12 mEq/L Versus Greater Than 12 mEq/L.일반논문Fry K, Ryman K, Abdelmonem A, Wang X, Vassaur J, Kataria V (2024) · DOI: 10.1177/00185787231218935

- [2]ADDRESSING PITFALLS IN MANAGEMENT OF DIABETIC KETOACIDOSIS WITH A STANDARDIZED PROTOCOL.일반논문Karajgikar ND, Manroa P, Acharya R, Codario RA, Reider JA, Donihi AC (2019) · DOI: 10.4158/EP-2018-0398

## 임상 시나리오

DKA 인슐린 치료 전환 가이드혈당이 먼저 호전되어도 음이온차가 기준이다
DKA 치료의 핵심 지표는 음이온차(anion gap)이며, 혈당이 200~250mg/dL로 떨어져도 음이온차가 12mEq/L 이상이면 정맥 인슐린을 유지해야 한다.

혈당이 목표 범위에 도달하고 음이온차가 남아 있는 단계에서는 저혈당 예방을 위해 수액에 포도당을 추가하고 인슐린 주입을 지속하는 것이 표준 전략이다.

피하 인슐린 전환은 음이온차가 12mEq/L 이하로 정상화되고 환자가 식이를 시작할 수 있을 때 고려하며, 정맥 주입 중단 1시간 전에 피하 인슐린을 투여한다.

주의혈당 수치만 보고 인슐린을 중단하거나 피하주사로 전환하면 케톤 생성이 다시 증가하여 DKA가 재발할 수 있다. sodium bicarbonate는 pH가 6.9 이하로 극도로 낮은 경우에만 제한적으로 고려한다.

## 핵심 개념

- **음이온차(anion gap)** — 혈중 주요 양이온과 음이온의 차이로, 대사성 산증의 원인 감별에 사용된다. DKA에서는 케톤산 축적으로 증가한다.
- **당뇨병성 케톤산증(DKA)** — 인슐린 부족으로 인해 케톤체가 과도하게 생성되어 발생하는 대사성 산증 상태로, 고혈당, 케톤혈증, 대사성 산증이 특징이다.
- **정맥 인슐린 주입** — DKA 치료에서 케톤 생성을 억제하고 혈당을 조절하기 위해 사용하는 표준 치료법으로, 음이온차가 정상화될 때까지 유지한다.
- **피하 인슐린 전환** — 정맥 인슐린에서 피하 인슐린으로 바꾸는 단계로, 음이온차가 정상화되고 환자가 식이를 시작할 수 있을 때 고려한다.

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