# 심방세동이 있는 78세 환자가 갑자기 극심한 복통을 호소하며 몸을 뒤튼다. 그런데 복부는 부드럽고 압통이 약하다. 젖산이 4.2mmol/L로 올라 있다. 가장 의심되는 상태는?

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> language: ko  
> subject: 경상국립대병원 필기 대비 고난도 모의고사 1회

## 문제

심방세동이 있는 78세 환자가 갑자기 극심한 복통을 호소하며 몸을 뒤튼다. 그런데 복부는 부드럽고 압통이 약하다. 젖산이 4.2mmol/L로 올라 있다. 가장 의심되는 상태는?

## 보기

1. 천공된 급성 소화성 궤양
2. 급성 췌장염
3. 급성 장간막 동맥 허혈 **✔ 정답**
4. 급성 담낭염
5. 요로결석

**정답: 3**

## 해설

심방세동 같은 색전 위험 요인이 있는 노인이 복부 진찰 소견보다 훨씬 심한 통증을 호소하고 젖산이 오르면 장간막 동맥이 막혀 장이 허혈에 빠진 상태를 의심한다. 초기에는 복막 자극이 없어 배가 부드럽지만 늦으면 괴사와 복막염으로 진행한다. 천공성 궤양은 판자처럼 단단한 복부가, 췌장염과 담낭염은 해당 부위 압통이 뚜렷하다. 요로결석도 몸을 뒤틀지만 옆구리 통증과 혈뇨가 주다. 통증과 소견의 불일치가 단서다.

## 심화 해설

핵심 병태생리: 복통 강도와 신체검진 소견의 불일치

장간막 허혈은 장벽의 감각신경보다 자율신경과 혈관·장관 내 압력수용기가 먼저 자극을 받기 때문에, 초기에는 복통이 극심해도 복막자극 징후가 뚜렷하지 않습니다. 복부가 부드럽고 압통이 약한 것은 장벽의 경색이 아직 복막까지 진행하지 않았거나, 허혈 초기에 장운동이 오히려 항진되면서 나타나는 소견입니다. 통증의 주관적 강도와 신체검진 소견 사이의 괴리는 급성 장간막 허혈을 의심하는 가장 중요한 단서입니다. 반면 천공성 궤양이나 급성 췌장염은 복막자극으로 인해 복부 강직과 반발압통이 초기부터 동반되는 경우가 많습니다.

심방세동과 색전성 장간막 허혈

심방세동(atrial fibrillation)은 좌심방 내 혈류 정체를 유발하여 혈전 형성을 촉진합니다. 이 혈전이 좌심실을 거쳐 대동맥으로 나가면, 복강동맥·상장간막동맥·하장간막동맥 중 상장간막동맥(superior mesenteric artery, SMA)에 걸리기 쉽습니다. SMA는 복강동맥이나 하장간막동맥보다 직경이 크고 대동맥에서 예각으로 갈라져 나오기 때문에 색전이 잘 도달합니다. 근거 자료[1]은 심방세동이 동맥 색전(arterial embolism)에 의한 급성 장간막 허혈의 대표적 원인임을 명시하고 있습니다. 78세 고령과 심방세동 과거력은 색전성 기전을 강하게 시사합니다.

젖산 상승의 의미

젖산(lactate)이 4.2mmol/L로 상승한 것은 장관의 무산소 대사(anaerobic metabolism)가 진행되고 있음을 의미합니다. 장간막 혈류가 차단되면 장점막 세포로 산소 공급이 감소하고, 세포는 에너지 생성을 위해 혐기성 해당과정에 의존하게 되어 젖산이 축적됩니다. 젖산 상승은 장 허혈이 상당히 진행되었거나 광범위한 장분절이 침범되었음을 시사하는 지표입니다. 다만 젖산은 장간막 허혈에 특이적인 검사는 아니며, 패혈증·저혈량성 쇼크 등 다른 저관류 상태에서도 상승할 수 있어 단독으로 진단하지는 않습니다.

감별진단 포인트

| 질환 | 통증-신체검진 불일치 | 주요 위험인자 | 젖산 상승 |
| --- | --- | --- | --- |
| 급성 장간막 허혈 | 흔함(초기) | 심방세동, 고령, 죽상경화 | 흔함 |
| 천공성 소화성 궤양 | 드묾(복막자극 뚜렷) | NSAID, H. pylori | 패혈증 동반 시 |
| 급성 췌장염 | 드묾(상복부 압통 뚜렷) | 담석, 음주 | 중증 시 |
| 급성 담낭염 | 드묾(우상복부 압통) | 담석 | 드묾 |
| 요로결석 | 가능(옆구리 통증) | 탈수, 가족력 | 드묾 |

혼동 주의! 급성 췌장염도 젖산이 상승할 수 있지만, 심방세동이라는 색전 위험인자와 복부가 부드럽다는 신체검진 소견은 췌장염보다 장간막 허혈에 훨씬 부합합니다. 핵심! 심방세동 환자의 갑작스러운 극심한 복통은 색전성 장간막 허혈을 가장 먼저 떠올려야 합니다.

진단과 치료의 시간 민감성

근거 자료[1]은 급성 장간막 허혈의 진단을 2상 다중검출 CT 혈관조영술(biphasic multidetector CT angiography)로 확정한다고 제시합니다. 동맥기와 문맥기 영상을 모두 얻어 동맥 색전, 동맥 혈전, 정맥 혈전, 비폐쇄성 허혈의 네 가지 원인을 직접 평가할 수 있습니다. 근거 자료[2]도 CT 혈관조영술이 필수적이며, 저관전압 스캔이나 이중에너지 기법이 장벽 조영증강 평가에 도움이 된다고 설명합니다. 근거 자료은 진단 지연이 장벽 괴사로 이어져 사망률을 크게 높인다고 강조합니다. 근거 자료는 조기 CT 진단이 가능해지면서 응급 장관 재관류(revascularization) 치료 기회가 늘었고, 하이브리드 수술실이 개복술과 혈관내 중재술을 결합하는 데 중요하다고 언급합니다.

간호 실무 적용

급성 장간막 허혈이 의심되는 환자에게는 금식(NPO)과 정맥로 확보, 수액 소생술이 우선입니다. 활력징후를 자주 측정하여 저혈압이나 빈맥 등 쇼크 진행 여부를 감시하고, 통증 양상의 변화와 복부 신체검진 소견이 달라지는지 반복 확인해야 합니다. 초기에 복부가 부드럽더라도 시간이 지나면서 반발압통과 복부 강직이 나타나면 장벽 괴사로 진행 중이라는 경고 신호입니다. CT 촬영 전 신기능과 조영제 알레르기 과거력을 확인하고, 항응고제 사용 여부를 파악해 두는 것이 중요합니다. 근거 자료[1]은 치료가 항응고요법부터 수술 또는 혈관내 중재술까지 다양하며, 소생술·신속한 진단·재관류의 "3R"이 핵심이라고 요약합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Acute Mesenteric Ischemia.일반논문Murali N, Lee S, Martinez JP (2026) · DOI: 10.1016/j.emc.2025.09.001

- [2]An Update on Acute Mesenteric Ischemia.일반논문Yu H, Kirkpatrick IDC (2023) · DOI: 10.1177/08465371221094280

## 임상 시나리오

심방세동 환자의 급성 복통 접근색전성 장간막 허혈을 가장 먼저 의심하라
심방세동 환자가 갑자기 극심한 복통을 호소하면 색전성 장간막 허혈을 최우선으로 고려해야 한다. 복통 강도에 비해 복부가 부드럽고 압통이 약한 복통-신체검진 불일치가 초기 핵심 단서이다.

젖산이 4.2mmol/L 이상으로 상승하면 장관의 무산소 대사가 상당히 진행되었음을 의미하므로 즉시 영상 검사를 진행해야 한다.

진단은 2상 다중검출 CT 혈관조영술로 확정하며, 동맥기와 문맥기 영상을 모두 얻어 색전, 혈전, 비폐쇄성 허혈을 감별한다.

주의젖산 상승은 장간막 허혈에 특이적이지 않아 패혈증이나 쇼크에서도 나타날 수 있다. 심방세동이라는 색전 위험인자가 동반된 급성 복통에서는 정상 젖산이라도 장간막 허혈을 배제할 수 없다.

## 핵심 개념

- **급성 장간막 허혈** — 장간막 혈류가 급격히 차단되어 장벽 허혈이 발생하는 응급 질환으로, 초기에는 극심한 복통에 비해 복부 신체검진 소견이 경미한 불일치가 특징적이다.
- **심방세동** — 좌심방 내 혈류 정체로 혈전을 형성하여 동맥 색전을 유발할 수 있는 부정맥으로, 상장간막동맥 색전의 주요 원인이다.
- **상장간막동맥** — 복강동맥이나 하장간막동맥보다 직경이 크고 대동맥에서 예각으로 분지하여 색전이 잘 도달하는 혈관이다.
- **젖산** — 조직의 무산소 대사가 진행될 때 축적되는 대사산물로, 장간막 허혈에서 장점막 세포의 혐기성 해당과정으로 인해 상승한다.
- **복통-신체검진 불일치** — 환자가 호소하는 통증의 강도에 비해 복부 압통이나 복막자극 징후가 경미한 소견으로, 장간막 허혈 초기의 중요한 단서이다.

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