# 복수가 많은 간경변 환자가 38.2°C의 열과 미만성 복통을 호소하고 어제보다 혼돈이 심해졌다. 간호사가 예상하고 준비할 것은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=622663  
> language: ko  
> subject: 경상국립대병원 필기 대비 고난도 모의고사 1회

## 문제

복수가 많은 간경변 환자가 38.2°C의 열과 미만성 복통을 호소하고 어제보다 혼돈이 심해졌다. 간호사가 예상하고 준비할 것은?

## 보기

1. 간성뇌증만 의심해 단백질 섭취를 완전히 중단한다
2. 복수 증가로 보고 이뇨제 용량만 늘리도록 요청한다
3. 위장염으로 보고 지사제를 투여하고 관찰한다
4. 자발성 세균성 복막염을 의심해 진단적 복수 천자를 준비한다 **✔ 정답**
5. 해열제만 투여하고 다음 날 외래로 연결한다

**정답: 4**

## 해설

복수가 있는 간경변 환자에게 발열, 복통, 의식 변화가 생기면 복수에 세균이 감염된 자발성 세균성 복막염을 의심하며, 진단적 복수 천자로 호중구 수와 배양을 확인하고 항생제를 빨리 시작한다. 감염은 간성뇌증을 악화시키는 흔한 유발 요인이라 혼돈만 보고 단백을 끊는 것은 원인을 놓친다. 이뇨제 증량이나 지사제, 해열제만으로는 감염을 치료하지 못한다. 발열과 복수의 결합이 단서다.

## 심화 해설

복수(ascites)가 있는 간경변(cirrhosis) 환자에게 발열과 미만성 복통, 그리고 기존보다 악화된 혼돈(confusion)이 나타난다면, 단순한 복수 증가나 위장염으로 치부해서는 안 됩니다. 자발성 세균성 복막염(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)은 간경변 환자에서 뚜렷한 복강 내 감염원 없이 복수에 세균 감염이 발생하는 대표적인 합병증으로, 입원한 간경변 환자에서 발생하는 세균 감염의 약 10~30%를 차지할 만큼 흔합니다 [1]. 이 환자처럼 발열, 복통, 의식 변화(혼돈 악화)는 SBP에서 나타날 수 있는 임상 양상이며, 특히 간성뇌증(hepatic encephalopathy)처럼 보이는 의식 악화도 감염이라는 유발 요인에 의해 촉발되거나 동반될 수 있습니다.

SBP가 간경변 환자에서 잘 발생하는 이유는 병태생리로 설명됩니다. 간경변이 진행하면 장내 세균총의 변화와 장 점막 방어벽의 손상으로 인해 세균 전위(bacterial translocation)가 증가합니다. 장관 내 세균이 장벽을 통과해 장간막 림프절을 거쳐 전신 순환으로 들어가고, 복수로 균이 정착하게 됩니다. 동시에 간경변 환자는 숙주의 면역 반응이 저하되어 있어 침투한 세균과 그 산물을 효과적으로 제거하지 못합니다 [1]. 즉, SBP는 장에서 유입된 세균을 제거하지 못하는 면역 저하 상태에서 복수라는 배양 배지에 균이 증식하며 발생합니다.

진단에서 가장 중요한 것은 진단적 복수 천자(diagnostic paracentesis)입니다. 복수 천자를 통해 얻은 복수액에서 다형핵 백혈구(polymorphonuclear leukocyte, PMN) 수치가 >250 cells/mm³(또는 >0.25 G/L)이면 SBP로 진단합니다 [2][3]. 핵심! 복수 배양 검사는 균이 자라지 않는 경우도 흔하지만, 양성일 경우 항생제 감수성 정보를 얻을 수 있어 진단과 치료 방향 설정에 도움이 됩니다 [2]. 따라서 발열과 복통을 보이는 복수 환자에서는 영상 검사나 혈액 검사만으로 기다리지 말고, 복수 천자를 우선적으로 준비해야 합니다.

감별해야 할 다른 가능성과 비교하면 SBP를 의심해야 하는 근거가 더 분명해집니다.

| 구분 | 임상적 특징 | 간호사가 취할 우선 행동 |
| --- | --- | --- |
| 자발성 세균성 복막염(SBP) | 간경변과 복수가 있는 환자에서 발열, 미만성 복통, 의식 악화, 복수 증가 등이 동반됨 | 진단적 복수 천자 준비, 복수 PMN 검사 의뢰 |
| 단순 복수 증가 | 발열이나 뚜렷한 복통 없이 복부 팽만과 체중 증가가 주로 나타남 | 이뇨제 반응 평가, 체중·복위 측정 |
| 위장염 | 설사, 구역, 구토가 주 증상이며 발열이 있을 수 있으나 복수 천자 소견은 정상 | 수액 보충과 대증 요법, 감염 관리 |
| 간성뇌증 단독 악화 | 혼돈, 수면 장애, 지남력 저하 등이 있으나 발열과 복통 같은 감염 징후는 뚜렷하지 않음 | 유발 요인(감염, 출혈, 변비 등) 탐색, 락툴로스 투여 |

이 환자에서 혼돈이 어제보다 심해진 것은 간성뇌증 단독 악화라기보다 SBP 같은 감염이 간성뇌증을 유발하거나 악화시켰을 가능성을 시사합니다. 간경변 환자에서 감염은 급성-만성 간부전(acute-on-chronic liver failure)을 일으키는 가장 중요한 위험 인자 중 하나이며, SBP는 간경변 환자의 사망 위험을 높이는 주요 합병증입니다 [3][4]. 따라서 의식 변화만 보고 단백질 섭취를 완전히 중단하거나 이뇨제만 늘리는 것은 원인 감염을 놓칠 수 있습니다.

치료는 원인균에 따라 다르지만, 안정적인 환자에서는 시프로플록사신(ciprofloxacin)이나 아목시실린/클라불란산(amoxicillin/clavulanic acid)을 정맥 또는 경구로 투여할 수 있고, 중증인 경우에는 3세대 세팔로스포린(cephalosporin) 정맥 투여가 필요합니다 [2]. 간호사는 진단을 위한 복수 천자 준비와 함께, 처방될 항생제 투여 경로와 환자의 활력징후 및 의식 상태 악화 여부를 면밀히 관찰해야 합니다. 혼동 주의! 복수 천자는 출혈 경향이 있는 간경변 환자에서도 진단적 이득이 크므로, 혈소판 수치나 응고 검사만으로 무조건 미루지 않고 시행 여부를 의료진과 확인해야 합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1][Spontaneous Bacterial Peritonitis].일반논문Song DS (2018) · DOI: 10.4166/kjg.2018.72.2.56

- [2][Spontaneous bacterial peritonitis].일반논문Velkey B, Vitális E, Vitális Z (2017) · DOI: 10.1556/650.2017.30637

- [3]Spontaneous bacterial peritonitis: update on diagnosis and treatment.일반논문Popoiag RE, Fierbințeanu-Braticevici C (2021) · DOI: 10.2478/rjim-2021-0024

- [4]Spontaneous bacterial peritonitis and extraperitoneal infections in patients with cirrhosis.일반논문Mattos AA, Wiltgen D, Jotz RF, Dornelles CMR, Fernandes MV, Mattos ÂZ (2020) · DOI: 10.1016/j.aohep.2020.04.010

## 임상 시나리오

SBP 의심 시 간호 실무 가이드복수 환자 발열·복통·의식 악화 대응
간경변 복수 환자에서 발열, 미만성 복통, 혼돈 악화가 나타나면 자발성 세균성 복막염을 최우선으로 의심한다.

진단은 진단적 복수 천자를 통해 복수액의 다형핵 백혈구 수치가 250 cells/mm³ 초과인지 확인한다.

복수 천자 전에 혈액 배양 검사도 함께 의뢰하고, 천자 부위는 무균술을 철저히 지켜 준비한다.

주의의식 악화를 단순 간성뇌증으로만 판단하지 말고 감염 유발 요인을 반드시 탐색해야 하며, 진단 지연 시 패혈성 쇼크로 진행할 수 있다.

## 핵심 개념

- **자발성 세균성 복막염** — 뚜렷한 복강 내 감염원 없이 복수에 세균 감염이 발생하는 간경변의 대표적 합병증
- **진단적 복수 천자** — 복수액을 채취해 PMN 수치와 배양 검사를 시행하는 SBP 진단의 표준 검사
- **다형핵 백혈구** — 복수액에서 250 cells/mm3 초과 시 SBP로 진단하는 기준이 되는 세포
- **세균 전위** — 장내 세균이 장 점막 방어벽을 통과해 장간막 림프절과 전신 순환으로 이동하는 현상
- **간성뇌증** — 간경변 환자에서 의식 변화, 혼돈, 지남력 저하 등이 나타나는 신경정신적 합병증

## 같은 주제 문제

- [폐렴 후 양측 폐 침윤이 생긴 인공호흡기 환자의 FiO₂가 0.6, PEEP 10cmH₂O에서 PaO₂가 72mmHg이다. P/F 비와 판단으로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=622652)
- [평소 안정적인 COPD 환자의 외래 동맥혈가스 결과가 pH 7.36, PaCO₂ 60mmHg, HCO₃⁻ 33mEq/L, PaO₂ 62mmHg이다. 해석과 판단으…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=622653)
- [기관절개술 후 2주째 환자의 기관절개관 주변에서 소량 선홍색 출혈이 있었고, 한 시간 뒤 관이 박동하듯 움직이며 선홍색 피가 뿜어져 나온다. 간호사가 가장 먼저 …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=622654)
- [호흡기 병동에서 간호사가 인계를 받았다. 가장 먼저 사정해야 할 환자는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=622655)
- [결핵 치료 4주째 환자가 구역과 식욕부진을 호소한다. 검사 결과 AST 210U/L(정상 상한 40), 총빌리루빈 2.8mg/dL이다. 간호사의 판단으로 옳은 것…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=622656)
- [응급실에 흉통 환자 네 명이 동시에 도착했다. 가장 먼저 처치해야 할 환자는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=622657)
- [급성 심근경색 후 심인성 쇼크 환자에게 dobutamine 지속 주입을 시작했다. 이 약물 투여로 기대하는 효과와 관찰로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=622658)
- [대퇴동맥으로 심도자술을 받은 지 하루 뒤 천자 부위에 박동이 느껴지는 덩어리가 만져지고 청진기로 잡음이 들린다. 환자는 통증을 호소한다. 가장 의심되는 상태는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=622659)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._