# 결핵 치료 4주째 환자가 구역과 식욕부진을 호소한다. 검사 결과 AST 210U/L(정상 상한 40), 총빌리루빈 2.8mg/dL이다. 간호사의 판단으로 옳은 것은?

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> subject: 경상국립대병원 필기 대비 고난도 모의고사 1회

## 문제

결핵 치료 4주째 환자가 구역과 식욕부진을 호소한다. 검사 결과 AST 210U/L(정상 상한 40), 총빌리루빈 2.8mg/dL이다. 간호사의 판단으로 옳은 것은?

## 보기

1. 약물성 간손상 가능성이 커 복용을 멈춘다 **✔ 정답**
2. 흔한 위장 증상이라 제산제를 주고 계속 먹는다
3. 간수치 상승은 약효 신호라 용량을 늘린다
4. 결핵이 간으로 퍼진 것이라 약을 늘린다
5. 빌리루빈은 정상이라 다음 달에 다시 본다

**정답: 1**

## 해설

항결핵제는 isoniazid, rifampin, pyrazinamide 등이 간독성을 일으킬 수 있으며, 증상이 있으면서 AST가 정상 상한의 3배 이상이거나 황달이 동반되면 약을 멈추고 보고해 간 기능 회복 후 재도입을 계획한다. 이 환자는 5배 이상이고 빌리루빈도 올랐다. 위장 증상으로만 보고 계속 먹이면 전격성 간염으로 진행할 수 있다. 약효 신호나 결핵 확산의 근거가 아니다. 빌리루빈은 정상이 아니다.

## 심화 해설

항결핵제 치료 중 나타나는 간손상은 단순한 위장관 부작용과 감별이 필요한 중요한 임상 문제입니다. 이 환자는 결핵 치료 4주째에 구역과 식욕부진을 호소하고 있으며, 검사 결과 AST(아스파르트산 아미노전이효소)가 210U/L로 정상 상한(40U/L)의 5배 이상 상승했고, 총빌리루빈(total bilirubin)도 2.8mg/dL로 상승해 있습니다.

항결핵제 유발 간손상의 기전

1차 항결핵제 중 아이소니아지드(isoniazid, INH), 리팜피신(rifampicin, RFP), 피라진아마이드(pyrazinamide, PZA)는 모두 간독성을 일으킬 수 있습니다 [2][3]. 아이소니아지드는 간에서 대사되면서 히드라진(hydrazine)과 같은 독성 대사산물을 생성하여 간세포를 직접 손상시킵니다. 리팜피신은 간의 약물대사효소를 유도하여 아이소니아지드의 독성 대사산물 생성을 증가시키는 방식으로 간손상을 악화시킬 수 있습니다 [3]. 피라진아마이드는 용량 의존적으로 간독성을 나타내는 것으로 알려져 있습니다 [3].

간손상 판단 기준

항결핵제 유발 간손상(ATB-DILI)의 진단에서 핵심은 혈청 ALT/AST와 총빌리루빈의 상승입니다 [1]. 일반적으로 AST 또는 ALT가 정상 상한의 3~5배 이상 상승하거나, 빌리루빈이 2mg/dL 이상 상승한 경우 약물성 간손상을 강하게 의심합니다. 이 환자는 AST가 정상 상한의 5배를 초과하고 빌리루빈도 상승했으므로 약물성 간손상의 가능성이 매우 높은 상태로 판단할 수 있습니다.

구역·식욕부진의 해석

구역과 식욕부진은 항결핵제의 흔한 위장관 부작용일 수도 있지만, 핵심! 간손상이 진행될 때 나타나는 전구 증상(prodromal symptom)일 수도 있습니다 [3]. 특히 간수치 상승이 동반된 구역과 식욕부진은 단순 위장 장애로 간주해서는 안 됩니다. 간손상이 진행되면 황달, 피로감, 우상복부 불편감 등이 함께 나타날 수 있으며, 심한 경우 급성 간부전(acute liver failure)으로 진행할 수 있습니다 [2].

보기별 판단

| 보기 | 판단 | 근거 |
| --- | --- | --- |
| 1. 약물성 간손상 가능성이 커 복용을 멈춘다 | 옳음 | AST 210U/L(정상 상한 5배 초과)와 빌리루빈 2.8mg/dL 상승은 ATB-DILI 기준에 부합하며, 약물 중단이 우선입니다 [1][3] |
| 2. 제산제를 주고 계속 먹는다 | 틀림 | 간수치 상승이 동반된 구역은 단순 위장 증상이 아닙니다. 제산제 투여로 간손상을 은폐하면 안 됩니다 |
| 3. 간수치 상승은 약효 신호라 용량을 늘린다 | 틀림 | 간수치 상승은 약효 지표가 아니라 간독성 신호입니다. 용량 증가는 간손상을 악화시킵니다 [3] |
| 4. 결핵이 간으로 퍼진 것이라 약을 늘린다 | 틀림 | 간수치 상승만으로 간결핵을 진단할 수 없으며, 치료 4주째 간수치 상승은 약물성 간손상을 먼저 의심해야 합니다 [1] |
| 5. 빌리루빈은 정상이라 다음 달에 다시 본다 | 틀림 | 총빌리루빈 2.8mg/dL은 정상 상한(약 1.2mg/dL)을 초과한 수치입니다 |

간호 실무 적용

항결핵제를 투여 중인 환자에게는 치료 시작 전과 치료 중 정기적으로 간기능 검사를 시행하고, 구역·식욕부진·황달·피로감 같은 증상을 적극적으로 확인해야 합니다. 특히 아이소니아지드는 약물성 간손상과 급성 간부전의 주요 원인 약물 중 하나로 알려져 있습니다 [2]. 간손상이 의심되면 즉시 담당 의사에게 보고하고 약물 중단 여부를 결정해야 하며, 환자에게 임의로 약을 중단하거나 용량을 조절하지 않도록 교육해야 합니다. 결핵 치료의 성공을 위해서는 복약 순응도가 중요하지만, 간손상이 진행된 상태에서 약물을 지속하는 것은 더 위험한 결과를 초래할 수 있습니다 [3].

혼동 주의! 항결핵제 복용 초기의 일시적인 경미한 간수치 상승(정상 상한 3배 미만)은 증상이 없으면 경과 관찰이 가능할 수 있으나, 이 환자처럼 증상이 동반되고 정상 상한 5배를 초과하거나 빌리루빈이 상승한 경우에는 약물 중단을 적극적으로 고려해야 합니다 [1].참고 문헌 (논문 출처)

- [1][Guidelines for diagnosis and management of drug-induced liver injury caused by anti-tuberculosis drugs (2024 version)].가이드라인Chinese Medical Association Tuberculosis Branch (2024) · DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240614-00338

- [2]Diagnosis, prevention and risk-management of drug-induced liver injury due to medications used to treat mycobacterium tuberculosis.일반논문Lewis JH, Korkmaz SY, Rizk CA, Copeland MJ (2024) · DOI: 10.1080/14740338.2024.2399074

- [3]Antituberculosis drug-induced hepatotoxicity: concise up-to-date review.일반논문Tostmann A, Boeree MJ, Aarnoutse RE, de Lange WC, van der Ven AJ, Dekhuijzen R (2008) · DOI: 10.1111/j.1440-1746.2007.05207.x

## 임상 시나리오

항결핵제 유발 간손상 대응치료 중 간기능 검사 이상 시 간호 판단과 조치
항결핵제 치료 중 구역과 식욕부진은 단순 위장관 부작용일 수도 있으나, 간손상의 전구 증상일 수 있어 간기능 검사 확인이 필수적입니다.

AST 또는 ALT가 정상 상한의 3~5배 이상 상승하거나 총빌리루빈이 2mg/dL 이상이면 약물성 간손상을 강하게 의심합니다.

약물성 간손상이 의심되면 즉시 의사에게 보고하고 항결핵제 복용을 중단해야 합니다. 간손상이 진행되면 급성 간부전으로 악화될 수 있습니다.

주의간수치 상승이 동반된 위장 증상을 제산제로 대증 처리하거나 용량을 늘리는 것은 간손상을 악화시킬 수 있으므로 절대 금지입니다.

## 핵심 개념

- **약물성 간손상** — 약물에 의해 간세포가 손상되어 AST/ALT, 빌리루빈 등 간기능 검사 수치가 상승하는 상태
- **AST** — 아스파르트산 아미노전이효소. 간세포 손상 시 혈중으로 유출되어 상승하는 효소
- **총빌리루빈** — 적혈구 파괴 후 간에서 처리되는 담즙색소. 간손상 시 배설 장애로 혈중 농도가 상승
- **아이소니아지드** — 1차 항결핵제로 간에서 독성 대사산물을 생성하여 간독성을 일으킬 수 있음
- **전구 증상** — 본격적인 질병 발생 전에 나타나는 조기 증상. 간손상의 경우 구역, 식욕부진 등

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