# 협심증 예방을 위해 nitroglycerin 패치를 아침에 붙이고 밤에 떼는 처방이 있다. 밤에 떼는 이유로 옳은 것은?

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> subject: 경상국립대병원 필기 대비 모의고사 8회

## 문제

협심증 예방을 위해 nitroglycerin 패치를 아침에 붙이고 밤에 떼는 처방이 있다. 밤에 떼는 이유로 옳은 것은?

## 보기

1. 계속 쓰면 내성이 생겨 효과가 줄기 때문이다 **✔ 정답**
2. 밤에는 혈압이 올라 약이 필요 없기 때문이다
3. 피부가 밤에 약을 더 많이 흡수하기 때문이다
4. 잠자는 동안 두통이 오히려 좋아지기 때문이다
5. 패치 접착력이 밤에 떨어져 떨어지기 때문이다

**정답: 1**

## 해설

질산염을 24시간 계속 쓰면 몸이 적응해 효과가 떨어지는 내성이 생기므로 하루 10~12시간 정도 약이 들어가지 않는 시간을 두어 효과를 유지한다. 대개 협심증이 적은 밤에 쉰다. 밤에 혈압이 오르거나 흡수가 늘어서가 아니다. 두통은 부작용일 뿐 제거 이유가 아니다. 접착력 문제도 아니다. 약물 내성이 핵심이다.

## 심화 해설

야간 패치 제거의 핵심 원리

nitroglycerin은 혈관 평활근에서 산화질소(NO)를 유리하여 cGMP를 증가시키고, 그 결과 혈관 확장과 전부하(preload) 감소 효과를 냅니다. 문제는 이 NO-cGMP 경로가 지속적으로 자극되면 세포 내 설프히드릴기(-SH) 고갈, 산화 스트레스 증가, neurohormonal 반사 활성화 등이 일어나면서 혈관이 약물에 점점 반응하지 않게 된다는 점입니다. 이것이 질산염 내성(nitrate tolerance)입니다. nitroglycerin 패치를 아침에 붙이고 밤에 떼는 처방은 하루 중 일정 시간 약물이 없는 구간(nitrate-free interval)을 만들어 내성을 예방하려는 전략입니다.

근거 자료가 보여주는 nitrate-free interval의 효과

Gumbrielle 등의 연구[1]에서는 4시간과 10시간의 nitrate-free interval이 지속 부착(continuous therapy)과 비교되었습니다. 초록에 따르면 지속 요법에서는 항협심증 효과에 대한 내성이 발생하였고, 짧거나 긴 nitrate-free interval이 이를 예방하는 효능과 안전성을 평가 대상으로 삼았습니다. Ferratini 등의 연구[2]에서도 지속 부착과 12시간 nitrate-free interval을 비교하면서, 간헐적 부착이 내성을 예방할 수 있는지를 확인하고자 하였습니다. 두 연구 모두 nitrate-free interval이 질산염 내성 예방의 핵심 중재임을 전제로 설계되었습니다.

임상에서 기억할 감별 포인트

혼동 주의! 야간 제거 이유를 “밤에는 혈압이 낮아서”라고 생각하기 쉽지만, nitroglycerin 패치의 야간 제거는 혈압 자체보다 약물 내성 예방이 일차 목적입니다. 다만 nitrate-free interval 동안 반동성 허혈(rebound ischemia)이 나타날 수 있다는 점도 함께 기억해야 합니다. Parker 등의 연구[3]는 패치 제거 후 협심증 역치(anginal threshold)가 감소할 수 있음을 보고하였고, Pepine 등의 TIDES-II 연구[4]는 패치를 뗀 시간대에 허혈 발생 가능성을 평가했습니다. 핵심! 따라서 nitrate-free interval은 내성을 예방하지만, 약물이 없는 시간대의 허혈 위험을 고려하여 베타차단제나 칼슘길항제를 병용하는 전략이 함께 사용됩니다[4].

| 비교 항목 | 지속 부착(continuous) | 간헐 부착(intermittent, 야간 제거) |
| --- | --- | --- |
| 내성 발생 | 발생하여 항협심증 효과 감소[1][2] | nitrate-free interval로 내성 예방[1][2] |
| 야간 약물 효과 | 유지되나 내성으로 효과 감소 | 약물 없음, 반동성 허혈 가능성 존재[3][4] |
| 임상 적용 | 내성 때문에 장기 단독 요법으로 부적절 | 베타차단제·칼슘길항제 병용 시 허혈 위험 관리[4] |

정리하면, 밤에 패치를 떼는 이유는 지속적인 nitroglycerin 노출이 질산염 내성을 유발하여 항협심증 효과를 감소시키기 때문입니다. 하루 8~12시간의 nitrate-free interval을 두면 혈관이 약물에 대한 반응성을 회복할 시간을 얻어 내성 발생을 늦추거나 예방할 수 있습니다. 다만 이 약물 없는 구간 동안 협심증 역치가 낮아질 수 있으므로, 실무에서는 환자의 증상 양상과 병용 약물을 함께 평가해야 합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Efficacy, safety and duration of nitrate-free interval to prevent tolerance to transdermal nitroglycerin in effort angina.일반논문Gumbrielle T, Freedman SB, Fogarty L, Ogasawara S, Sobb P, Kelly DT (1992) · DOI: 10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a060234

- [2]Intermittent transdermal nitroglycerin monotherapy in stable exercise-induced angina: a comparison with a continuous schedule.일반논문Ferratini M, Pirelli S, Merlini P, Silva P, Pollavini G (1989) · DOI: 10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a059425

- [3]Intermittent transdermal nitroglycerin therapy. Decreased anginal threshold during the nitrate-free interval.일반논문Parker JD, Parker AB, Farrell B, Parker JO (1995) · DOI: 10.1161/01.cir.91.4.973

- [4]Effects of intermittent transdermal nitroglycerin on occurrence of ischemia after patch removal: results of the second transdermal intermittent dosing evaluation study (TIDES-II).일반논문Pepine CJ, Lopez LM, Bell DM, Handberg-Thurmond EM, Marks RG, McGorray S (1997) · DOI: 10.1016/s0735-1097(97)00268-4

## 임상 시나리오

니트로글리세린 패치 야간 제거 원칙질산염 내성 예방을 위한 nitrate-free interval
니트로글리세린 패치는 질산염 내성을 예방하기 위해 하루 8~12시간의 nitrate-free interval을 두어야 한다. 아침에 붙이고 밤에 떼는 방식이 표준이다.

지속 부착 시 NO-cGMP 경로의 지속적 자극으로 혈관 확장 효과가 감소한다. 간헐적 부착이 내성 예방에 효과적이다.

주의패치 제거 시간대에 반동성 허혈이 발생할 수 있으므로, 베타차단제나 칼슘길항제 병용을 고려해야 한다.

## 핵심 개념

- **질산염 내성** — 니트로글리세린 등 질산염 제제를 지속적으로 사용하면 혈관 확장 효과가 점차 감소하는 현상. NO-cGMP 경로의 지속적 자극으로 인해 발생한다.
- **nitrate-free interval** — 질산염 제제를 일정 시간 사용하지 않는 구간. 보통 8~12시간의 약물 없는 시간을 두어 내성을 예방한다.
- **반동성 허혈** — 약물이 없는 시간대에 오히려 허혈이 악화되는 현상. nitrate-free interval 동안 발생할 수 있어 주의가 필요하다.
- **전부하** — 심장이 수축하기 전에 심실이 받는 부하. 니트로글리세린은 정맥을 확장하여 전부하를 감소시킨다.
- **산화질소** — 혈관 내피에서 생성되는 물질로, 혈관 평활근을 이완시켜 혈관을 확장한다. 니트로글리세린은 NO를 유리하여 작용한다.

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