# pyridostigmine을 복용하는 중증근무력증 환자가 갑자기 호흡이 약해졌다. 동공이 작고 침과 땀이 많으며 설사와 복부 경련이 있다. 해석과 예상 조치로 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 경상국립대병원 필기 대비 모의고사 7회

## 문제

pyridostigmine을 복용하는 중증근무력증 환자가 갑자기 호흡이 약해졌다. 동공이 작고 침과 땀이 많으며 설사와 복부 경련이 있다. 해석과 예상 조치로 옳은 것은?

## 보기

1. 약물 과량의 콜린성 위기로 약을 멈추고 atropine을 준비한다 **✔ 정답**
2. 질병 악화의 근무력증 위기로 pyridostigmine을 늘린다
3. 약물 과량의 콜린성 위기로 pyridostigmine을 늘린다
4. 질병 악화의 근무력증 위기로 atropine을 준비한다
5. 질병 악화의 근무력증 위기로 혈장교환과 호흡 보조를 준비한다

**정답: 1**

## 해설

두 위기 모두 근력 약화와 호흡부전을 보이지만, 축동, 과다한 침과 땀, 설사와 복부 경련 같은 무스카린성 증상이 함께 있으면 콜린에스테라아제 억제제 과량에 의한 콜린성 위기다. 약을 멈추고 atropine과 호흡 보조를 준비한다. 약을 늘리면 악화된다. 혈장교환은 약이 부족한 근무력증 위기의 치료로, 분비 과다가 없을 때 고려한다. 분비 증상이 감별 단서다.

## 심화 해설

중증근무력증(myasthenia gravis, MG) 환자에서 호흡 약화가 나타났을 때는 콜린성 위기(cholinergic crisis)와 근무력증 위기(myasthenic crisis)를 정확히 감별하는 것이 최우선입니다. 두 상태 모두 호흡근 약화로 생명을 위협할 수 있지만, 치료 방향이 정반대이기 때문입니다.

제시된 사례에서 환자는 pyridostigmine을 복용 중이며, 호흡 약화와 함께 동공 축소, 침 분비 증가, 발한 증가, 설사, 복부 경련을 보입니다. 이는 무스카린성 수용체(muscarinic receptor)의 과도한 자극으로 나타나는 전형적인 부교감신경 항진 징후입니다. pyridostigmine은 아세틸콜린에스터레이스 억제제(acetylcholinesterase inhibitor)로, 신경근 접합부와 자율신경계 모두에서 아세틸콜린 농도를 높입니다. 약물이 과량 축적되면 니코틴성 수용체뿐 아니라 무스카린성 수용체도 과자극되어 이런 분비·연동 운동 항진 증상이 나타나므로, 동공 축소, 침·땀 증가, 설사, 복부 경련은 콜린성 위기를 시사하는 핵심 단서입니다.

반면 근무력증 위기는 질병 자체의 악화로 신경근 접합부의 기능적 아세틸콜린 수용체가 부족해지는 상태입니다. 이때는 골격근 약화가 주로 나타나며, 동공이나 분비선 같은 자율신경계 증상은 동반되지 않습니다. 혼동 주의! 두 위기 모두 호흡근 약화로 호흡부전이 올 수 있지만, 자율신경계 과자극 징후(동공 축소, 침·땀·설사)가 있으면 콜린성 위기로 감별합니다.

콜린성 위기의 치료 원칙은 원인 약물인 pyridostigmine을 즉시 중단하고, 무스카린성 증상을 길항하는 atropine을 투여하는 것입니다. atropine은 무스카린성 수용체 길항제로, 서맥, 분비 과다, 장운동 항진 등 생명을 위협하는 부교감신경 과자극 증상을 신속히 완화합니다. 다만 atropine은 니코틴성 수용체에는 작용하지 않으므로 호흡근 약화 자체를 회복시키지는 못하며, 호흡부전이 진행하면 기계환기 등 호흡 보조가 필요할 수 있습니다.

pyridostigmine은 주로 신장으로 배설되므로, 신기능 저하 환자에서는 표준 용량도 과량이 될 수 있습니다. 근거 자료에서는 혈액투석 중인 고령 환자에서 표준 용량의 pyridostigmine으로 콜린성 위기가 발생한 사례를 보고하였고, 자료에서도 방광 종양에 의한 신부전으로 pyridostigmine이 비정상적으로 축적되어 콜린성 위기가 발생한 사례를 기술하고 있습니다. 핵심! 콜린성 위기는 단순히 ‘용량을 많이 먹어서’만 생기는 것이 아니라, 신배설 감소처럼 약물 축적을 유발하는 상태에서도 발생할 수 있습니다.

| 구분 | 콜린성 위기 | 근무력증 위기 |
| --- | --- | --- |
| 원인 | pyridostigmine 과량 또는 축적 | MG 질병 악화, 감염, 수술, 약물 등 |
| 동공 | 축소(miosis) | 정상 또는 변화 없음 |
| 분비·연동운동 | 침·땀 증가, 설사, 복부 경련 | 없음 |
| 호흡근 약화 | 있음 | 있음 |
| 일차 조치 | pyridostigmine 중단, atropine | pyridostigmine 증량 또는 유지, 면역치료, 호흡 보조 |

보기 2와 5는 근무력증 위기를 전제로 한 조치인데, 자율신경계 과자극 징후가 뚜렷한 이 사례에는 맞지 않습니다. 보기 3은 콜린성 위기로 해석은 옳지만 pyridostigmine을 늘리는 것은 아세틸콜린 과잉을 악화시키므로 금기입니다. 보기 4는 근무력증 위기 해석에 atropine을 연결해 해석과 조치가 모두 틀립니다. 따라서 콜린성 위기로 판단하고 pyridostigmine을 중단한 뒤 atropine 투여를 준비하는 보기 1이 옳습니다.

## 임상 시나리오

콜린성 위기 vs 근무력증 위기 감별호흡 약화 시 자율신경 징후로 방향을 결정한다
동공 축소, 침·땀 증가, 설사·복부 경련은 무스카린성 수용체 과자극 징후로 콜린성 위기를 시사한다. 근무력증 위기에서는 자율신경계 증상이 동반되지 않는다.

콜린성 위기 일차 조치는 pyridostigmine 즉시 중단 후 atropine 투여이다. atropine은 무스카린성 증상만 완화하므로 호흡부전 진행 시 기계환기가 필요할 수 있다.

주의pyridostigmine은 주로 신장으로 배설되므로 신기능 저하 환자에서는 표준 용량도 축적되어 콜린성 위기가 발생할 수 있다. 용량 과다뿐 아니라 배설 감소 가능성을 함께 평가해야 한다.

## 핵심 개념

- **콜린성 위기** — 아세틸콜린에스터레이스 억제제의 과량 또는 축적으로 무스카린성·니코틴성 수용체가 과자극되어 동공 축소, 침·땀·설사, 호흡근 약화가 나타나는 상태
- **근무력증 위기** — 중증근무력증의 급격한 악화로 호흡근 약화가 발생하는 상태로, 자율신경계 과자극 징후는 동반되지 않음
- **pyridostigmine** — 아세틸콜린에스터레이스를 억제하여 신경근 접합부의 아세틸콜린 농도를 높이는 중증근무력증 치료제
- **atropine** — 무스카린성 수용체 길항제로 콜린성 위기의 분비 과다, 서맥, 장운동 항진 등 부교감신경 과자극 증상을 완화함
- **무스카린성 수용체** — 부교감신경 절후 섬유가 지배하는 평활근, 심장, 분비선 등에 분포하는 아세틸콜린 수용체

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