# 병동 약장에 이름과 포장이 비슷한 두 약물이 나란히 보관되어 있다. 투약 오류를 줄이기 위한 조치로 옳은 것은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=622457  
> language: ko  
> subject: 경상국립대병원 필기 대비 모의고사 6회

## 문제

병동 약장에 이름과 포장이 비슷한 두 약물이 나란히 보관되어 있다. 투약 오류를 줄이기 위한 조치로 옳은 것은?

## 보기

1. 익숙해지도록 같은 칸에 함께 보관한다
2. 포장을 버리고 알약만 한 통에 모은다
3. 보관 위치를 분리하고 경고 표시를 붙인다 **✔ 정답**
4. 자주 쓰는 간호사만 기억해서 꺼내게 한다
5. 눈에 잘 띄게 두 약을 같은 색으로 표시한다

**정답: 3**

## 해설

이름이나 모양이 비슷한 약물은 잘못 꺼낼 위험이 크므로 보관 위치를 떼어 놓고 눈에 띄는 경고 표시나 대소문자 강조 표기로 구별하게 한다. 같은 칸에 두면 혼동 가능성이 커진다. 포장을 버리면 약 이름과 용량을 확인할 수 없다. 개인의 기억에 의존하는 방식은 오류를 막지 못한다. 같은 색으로 표시하면 오히려 더 비슷해 보인다. 시스템으로 구별하는 것이 핵심이다.

## 심화 해설

약물 이름이나 포장이 비슷한 약물을 LASA 약물(Look-Alike, Sound-Alike medicines)이라고 합니다. LASA 약물은 투약 오류의 주요 원인 중 하나이며, 특히 병동 약장처럼 여러 약물이 한 공간에 보관되는 환경에서는 혼동 위험이 커집니다 [1][3]. 문제의 상황은 이름과 포장이 비슷한 두 약물이 나란히 보관되어 있다는 점에서 전형적인 LASA 약물 관리 실패 사례입니다.

LASA 약물로 인한 오류를 줄이기 위한 가장 효과적인 기본 원칙은 유사한 약물을 서로 다른 위치에 분리 보관하고, 보관 위치에 경고 표시를 부착하여 투약 준비 과정에서 시각적 주의를 환기시키는 것입니다. 한 종합병원 중환자실의 자동 약물 분배 캐비닛(ADC)을 분석한 연구에서도 LASA 약물의 안전한 보관을 위한 핵심 요소로 물리적 분리 보관과 명확한 식별 표시가 제시되었습니다 [1]. 또한 항암 병동에서 포장이 유사한 염화칼륨과 프리마코어(Primacor)가 혼동되어 투약 오류가 발생한 사례에서도, 해당 의료기관은 선반 보관함의 위치를 재배치하고 정맥 주사 약물의 라벨을 강화하는 방식으로 프로세스를 개선했습니다 [3].

각 보기를 살펴보면 다음과 같습니다.

| 보기 | 조치 | 평가 |
| --- | --- | --- |
| 1 | 같은 칸에 함께 보관 | LASA 약물을 같은 칸에 보관하면 혼동 위험이 더욱 증가하므로 부적절합니다 [1][3]. |
| 2 | 포장을 버리고 알약만 한 통에 모음 | 포장은 약물 식별 정보를 담고 있는 중요한 안전 장치입니다. 포장을 제거하면 오히려 식별이 불가능해져 오류 위험이 커집니다. |
| 3 | 보관 위치 분리 및 경고 표시 부착 | LASA 약물 관리의 핵심 원칙으로, 물리적 분리와 시각적 경고를 통해 혼동 가능성을 줄입니다 [1][3]. |
| 4 | 자주 쓰는 간호사만 기억해서 꺼냄 | 개인의 기억에 의존하는 방식은 인적 오류를 방지하지 못하며, 교대 근무나 신규 간호사 상황에서 위험합니다 [4]. |
| 5 | 두 약을 같은 색으로 표시 | 같은 색 표시는 두 약물의 유사성을 더욱 강화하여 혼동을 유발하므로 부적절합니다. |

혼동 주의! LASA 약물 관리에서 피해야 할 접근은 ‘익숙해지면 괜찮다’는 생각입니다. 수술실이나 중환자실과 같은 고위험 환경에서는 약물 안전 문화와 시스템적 관리가 투약 오류 예방에 중요하며, 개인의 주의력만으로는 한계가 있습니다 [4]. 핵심! LASA 약물은 반드시 분리 보관하고, 보관 위치에 경고 라벨을 부착하며, 약물을 조제할 때는 포장과 라벨을 이중 확인하는 습관이 필요합니다 [1][3].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Identification and safe storage of look-alike, sound-alike medicines in automated dispensing cabinets.일반논문Ruutiainen HK, Kallio MM, Kuitunen SK (2021) · DOI: 10.1136/ejhpharm-2020-002531

- [3]Look-alike, sound-alike drugs review: include look-alike packaging as an additional safety check.일반논문McCoy LK (2005) · DOI: 10.1016/s1553-7250(05)31007-5

- [4]Look-alike, sound-alike medication perioperative incidents in a regional Australian hospital: assessment using a novel medication safety culture assessment tool.일반논문Ryan AN, Robertson KL, Glass BD. (2025) · DOI: 10.1093/intqhc/mzaf018

## 임상 시나리오

LASA 약물 보관 실무 가이드이름·포장이 비슷한 약물의 혼동 예방
LASA 약물은 반드시 물리적으로 분리하여 보관하고, 보관 위치에 경고 라벨을 부착한다.

조제 시에는 포장과 라벨을 이중 확인하고, 약물을 꺼낸 후에도 원래 위치에 정확히 반납한다.

주의익숙해지면 괜찮다는 생각은 금물. 개인 기억에 의존하지 말고 시스템적 관리로 접근해야 한다.

## 핵심 개념

- **LASA 약물** — Look-Alike, Sound-Alike medicines. 이름이나 포장이 비슷해 혼동되기 쉬운 약물로 투약 오류의 주요 원인이다.
- **투약 오류** — 약물 처방, 조제, 투여 과정에서 발생하는 오류로 환자 안전을 위협하는 주요 사건이다.
- **ADC** — 자동 약물 분배 캐비닛(Automated Dispensing Cabinet). 약물 보관과 분배를 자동화한 장비로 LASA 약물 관리가 중요하다.
- **경고 라벨** — 유사 약물이나 고위험 약물의 보관 위치에 부착하여 투약 준비 시 시각적 주의를 환기시키는 표시.
- **이중 확인** — 약물 조제 및 투여 시 포장과 라벨을 두 번 이상 확인하여 오류를 예방하는 습관.

## 같은 주제 문제

- [밀폐된 방 화재에서 구조된 환자의 얼굴에 화상이 있다. 사정 결과 중 기도 부종 진행을 시사해 즉시 보고할 소견은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=622412)
- [운전대에 가슴을 부딪친 환자의 오른쪽 가슴 일부가 숨을 들이쉴 때 안으로 꺼지고 내쉴 때 밖으로 나온다. 이 호흡 양상의 기전과 간호로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=622413)
- [중증 ARDS 환자에게 하루 16시간 이상 복위를 유지하는 치료를 시작했다. 복위의 목적으로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=622414)
- [천식 발작으로 salbutamol 분무를 한 시간 동안 세 차례 받은 환자가 손이 떨리고 두근거린다고 한다. 함께 확인해야 할 검사 결과로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=622415)
- [폐쇄성 수면무호흡으로 양압기(CPAP)를 처방받은 환자에게 교육했다. 재교육이 필요한 반응은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=622416)
- [모니터에 QRS 폭이 넓은 빈맥이 분당 170회 안팎으로 일정하게 이어진다. 경동맥 맥박은 만져지지만 환자는 가슴을 움켜쥐며 혈압 74/40mmHg이고 반응이 점…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=622417)
- [오른쪽 요골동맥으로 관상동맥중재술을 받은 환자의 손목에 압박밴드가 감겨 있다. 간호로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=622418)
- [고혈압으로 amlodipine을 복용하는 환자에게 교육했다. 재교육이 필요한 반응은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=622419)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._