# 자전거 사고로 왼쪽 옆구리를 부딪친 환자가 왼쪽 어깨 끝이 아프다고 한다. 어깨에는 외상이 없고 누우면 통증이 심해진다. 맥박 108회/분이다. 판단으로 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 경상국립대병원 필기 대비 모의고사 6회

## 문제

자전거 사고로 왼쪽 옆구리를 부딪친 환자가 왼쪽 어깨 끝이 아프다고 한다. 어깨에는 외상이 없고 누우면 통증이 심해진다. 맥박 108회/분이다. 판단으로 옳은 것은?

## 보기

1. 어깨 근육 염좌로 보고 냉찜질을 준비한다
2. 비장 출혈의 연관통으로 보고 즉시 알린다 **✔ 정답**
3. 늑골 골절 통증으로 보고 흉부 X선을 요청한다
4. 경추 손상 방사통으로 보고 즉시 목을 고정한다
5. 심근경색 방사통으로 보고 즉시 심전도를 찍는다

**정답: 2**

## 해설

왼쪽 옆구리를 다친 뒤 외상이 없는 왼쪽 어깨 끝에 통증이 생기는 커 징후는 비장 파열로 흘러나온 혈액이 횡격막을 자극해 같은 신경 분절인 어깨로 통증이 전해지는 것이다. 누우면 혈액이 횡격막 쪽으로 모여 통증이 심해지고, 빈맥은 출혈의 초기 신호다. 어깨 근육 염좌나 늑골 통증으로 보면 출혈을 놓친다. 경추나 심근경색과는 외상 기전이 맞지 않는다.

## 심화 해설

좌측 옆구리 둔상 후 나타난 왼쪽 어깨 끝 통증은 단순한 근골격계 문제로 보면 안 됩니다. 외상 부위와 떨어진 곳에서 발생하는 통증을 연관통(referred pain)이라고 하며, 이 사례에서 가장 먼저 떠올려야 할 것은 비장 손상(splenic injury)에 의한 케르 징후(Kehr's sign)입니다.

병태생리적 기전 왼쪽 옆구리, 즉 좌상복부(left upper quadrant, LUQ)에는 비장이 위치합니다. 비장은 피막이 얇고 혈류가 풍부한 실질 장기라 둔상에 취약합니다. 외상으로 비장에 열상(laceration)이 생기거나 피막하 혈종(subcapsular hematoma)이 형성되면 혈액이 복강 내로 새어 나와 혈복강(hemoperitoneum)을 일으킵니다. 이 혈액이 왼쪽 횡격막 아래에 고이면서 횡격막을 자극하는데, 횡격막을 지배하는 횡격신경(phrenic nerve)은 경추 3~5번(C3~C5)에서 기원합니다. 이 신경의 감각 분포가 왼쪽 어깨 끝 피부 감각을 담당하는 쇄골상신경(supraclavicular nerve)과 척수에서 같은 분절을 공유하기 때문에, 뇌가 실제 자극 부위를 혼동하여 어깨 끝이 아픈 것처럼 느끼는 것입니다. 횡격막 아래의 혈액 자극이 횡격신경을 타고 올라가 왼쪽 어깨 끝 통증으로 표현되는 것이 케르 징후의 핵심 기전입니다.

임상적 해석 이 환자에게서 주목해야 할 단서는 세 가지입니다. 첫째, 왼쪽 옆구리 둔상이라는 외상 기전이 명확합니다. 비장 파열은 가장 흔하게 복부 둔상으로 발생합니다 [2]. 둘째, 어깨 자체에는 외상이 없는데도 어깨 끝이 아프다는 점입니다. 이는 국소 근골격 손상보다 내부 장기 손상의 연관통을 시사합니다. 셋째, 맥박 108회/분의 빈맥과 누우면 심해지는 통증입니다. 누운 자세에서는 횡격막 아래 고인 혈액이 더 넓게 퍼지며 횡격막 자극이 증가할 수 있고, 빈맥은 출혈로 인한 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock)의 초기 보상 반응일 가능성이 있습니다. 실제로 비장 손상 환자에서 실신, 저혈압, 빈맥이 동반될 수 있다고 보고됩니다 [3].

혼동 주의! 케르 징후는 전형적으로 왼쪽 어깨 끝 통증으로 알려져 있지만, 왼쪽 쇄골 부위 통증으로 나타나는 변형도 보고되었습니다 [3]. 따라서 외상 후 왼쪽 어깨 주변의 비특이적 통증도 비장 손상 가능성을 열어 두어야 합니다.

감별 진단의 우선순위 보기 1의 어깨 근육 염좌는 어깨에 직접 외상이 없었다는 점에서 가능성이 낮습니다. 보기 3의 늑골 골절은 옆구리 통증을 설명할 수 있으나 어깨 끝 연관통을 설명하지 못합니다. 보기 4의 경추 손상은 외상 기전이 목과 무관하고 신경학적 징후가 제시되지 않았습니다. 보기 5의 심근경색은 왼쪽 어깨로 방사통이 생길 수 있으나, 젊은 외상 환자에서 좌상복부 둔상 직후 발생한 통증의 일차적 원인으로는 우선순위가 낮습니다. 반면 비장 출혈은 외상 기전, 좌상복부 위치, 왼쪽 어깨 연관통, 빈맥이라는 네 가지 단서를 모두 일관되게 설명하는 가장 치명적인 진단입니다.

간호 실무 적용 비장 손상은 시간이 지나며 지연 파열(delayed rupture)로 진행할 수 있어 초기 평가 후에도 경과 관찰이 필요합니다 [4]. 임상에서는 복부 CT로 비장 주위 혈종이나 열상을 확인하고, 혈색소(hemoglobin) 추이를 감시합니다. 치료는 수혈과 함께 비장 동맥 색전술(splenic artery embolization)이나 비장 절제술(splenectomy)이 시행될 수 있습니다 [1][2]. 간호사는 외상 환자에서 활력징후 변화를 면밀히 감시하고, 왼쪽 어깨 통증을 단순 근골격계 증상으로 간과하지 않도록 주의해야 합니다.

| 구분 | 케르 징후(비장 손상) | 어깨 근육 염좌 | 늑골 골절 |
| --- | --- | --- | --- |
| 외상 부위 | 좌상복부 둔상 | 어깨 직접 외상 | 흉벽 직접 외상 |
| 통증 양상 | 왼쪽 어깨 끝 연관통, 누우면 악화 | 어깨 움직임 시 국소 통증 | 흉벽 압통, 호흡 시 악화 |
| 동반 징후 | 빈맥, 저혈압, 실신 가능 | 국소 부종, 압통 | 국소 압통, 골절음 |
| 활력징후 | 출혈성 쇼크로 진행 가능 | 대체로 안정적 | 대체로 안정적 |
| 우선 처치 | 즉시 의사 보고, CT, 수혈 준비 | 냉찜질, 안정 | 흉부 X선, 진통 |

핵심! 왼쪽 어깨 끝 통증은 어깨 자체의 문제가 아니라 횡격막 자극의 신호일 수 있습니다. 특히 좌상복부 외상 후 빈맥이 동반된다면 비장 출혈을 배제할 때까지 활력징후 감시를 유지해야 합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Splenic laceration following routine colonoscopy: a case report.케이스리포트Bertch A, Motika C. (2025) · DOI: 10.1093/jscr/rjaf940

- [2]Splenic Rupture in Pregnancy Necessitating Antepartum Splenectomy.일반논문Vazquez Parker D, Fernandes G, DeFoe D, Russo AS, Artiles E, Igel C, Pitsos M. (2026) · DOI: 10.7759/cureus.112543

- [3]Left Clavicular Pain Following Splenic Rupture After Colonoscopy: A Variant of Kehr's Sign?일반논문Kulkarni AA, Adesokan AM, Jaiswal A, Elamin E, Shaban Abouletta M. (2026) · DOI: 10.7759/cureus.109950

- [4]Delayed Splenic Rupture 48 Hours After a Colonoscopy: A Case Report.케이스리포트Samara P, Konstantinidis S, Katsourakis A, Chrysikos MN, Peidis K, Hadjis I. (2026) · DOI: 10.7759/cureus.101763

## 임상 시나리오

복부 둔상 환자 케르 징후 간호비장 손상 연관통의 신속한 인지와 대응
좌측 옆구리 둔상 후 왼쪽 어깨 끝 통증이 나타나면 케르 징후를 의심하고 즉시 의료진에게 알린다. 어깨 외상이 없는데도 통증이 발생한 경우 단순 근골격 문제로 간과하지 않는다.

활력징후를 자주 측정한다. 맥박 108회/분 이상의 빈맥은 저혈량성 쇼크의 초기 보상 반응일 수 있으므로 혈압, 호흡, 의식 수준 변화를 함께 관찰한다.

환자를 반좌위로 유지하면 횡격막 아래 고인 혈액이 아래로 가라앉아 횡격막 자극이 줄어들 수 있다. 다만 쇼크가 의심되면 하지 거상을 우선 고려한다.

주의비장 손상은 초기에 활력징후가 안정적으로 보여도 지연성 파열이 발생할 수 있다. 통증이 경미해도 복부 둔상 환자는 일정 시간 경과 관찰이 필요하다.

## 핵심 개념

- **케르 징후** — 비장 손상 등으로 횡격막 아래에 혈액이 고여 횡격신경을 자극해 왼쪽 어깨 끝에 연관통이 나타나는 징후
- **연관통** — 실제 자극 부위와 떨어진 피부 분절에서 느껴지는 통증으로, 내장 손상 시 뇌가 감각 신호를 혼동하여 발생
- **횡격신경** — 경추 3~5번에서 기원하여 횡격막을 지배하는 신경으로, 자극 시 어깨 끝 통증을 유발
- **혈복강** — 복강 내 출혈로 혈액이 고인 상태로, 비장 파열 시 나타날 수 있으며 저혈량성 쇼크를 유발
- **저혈량성 쇼크** — 출혈 등으로 순환 혈량이 감소하여 조직 관류가 저하되는 상태로, 빈맥은 초기 보상 반응

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