# 갑상선 전절제술 직후 병실로 돌아온 환자의 목소리가 쉬어 있고 숨을 들이쉴 때 높은 음의 소리가 난다. 입 주위 저림은 없다. 이 소견의 원인과 판단으로 옳은 것은?

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> subject: 경상국립대병원 필기 대비 모의고사 6회

## 문제

갑상선 전절제술 직후 병실로 돌아온 환자의 목소리가 쉬어 있고 숨을 들이쉴 때 높은 음의 소리가 난다. 입 주위 저림은 없다. 이 소견의 원인과 판단으로 옳은 것은?

## 보기

1. 반회후두신경 손상을 의심해 즉시 보고한다 **✔ 정답**
2. 삽관의 흔한 영향으로 보고 다음 날 재평가한다
3. 저칼슘혈증으로 보고 즉시 칼슘을 투여한다
4. 갑상선 위기로 보고 즉시 해열제를 준비한다
5. 절개 부위 통증으로 보고 진통제를 투여한다

**정답: 1**

## 해설

갑상선 뒤쪽을 지나는 반회후두신경이 손상되면 성대가 움직이지 못해 목소리가 쉬고, 양쪽이 손상되면 성대가 가운데로 모여 흡기 시 협착음과 기도 폐쇄가 생길 수 있어 즉시 보고한다. 삽관 후의 가벼운 쉰 목소리는 흔하지만 흡기 협착음이 함께 있으면 가볍게 볼 수 없다. 저칼슘혈증은 저림이 먼저 나타난다. 갑상선 위기는 고열과 빈맥이 특징이다. 흡기 협착음이 단서다.

## 심화 해설

문제의 핵심 징후

갑상선 전절제술 직후 발생한 쉰 목소리(aphonia·hoarseness)와 흡기 시 고음의 천명(stridor)은 수술 중 반회후두신경(RLN) 손상으로 인한 성대 마비를 시사합니다. 입 주위 저림이 없다는 단서는 저칼슘혈증의 가능성을 낮춥니다.

반회후두신경 손상의 병태생리

반회후두신경은 성대의 외전(abduction)과 내전(adduction)을 담당하는 후두 내 근육들을 지배합니다. 갑상선 수술 중 이 신경이 한쪽 또는 양쪽으로 손상되면 성대가 정중부에 고정되어 성문(glottic aperture)이 좁아지고, 좁아진 통로로 공기가 빠르게 지나가면서 흡기 시 고음의 천명(stridor)이 발생합니다. 목소리가 쉬는 것은 성대가 제대로 닫히거나 진동하지 못하기 때문입니다.

핵심! 흡기 시 천명은 단순한 삽관 후 부종이나 분비물과 달리, 기도 폐쇄가 진행될 수 있는 응급 징후입니다. 특히 양측성 반회후두신경 마비는 발관 직후 호흡곤란과 무성증(aphonia)으로 이어질 수 있어 즉각적인 기도 확보가 필요합니다[1].

감별해야 할 수술 직후 호흡곤란 원인

| 구분 | 반회후두신경 손상 | 저칼슘혈증 | 삽관 후 부종 | 절개 부위 통증 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 주요 증상 | 흡기 시 천명, 쉰 목소리, 호흡곤란 | 입 주위 저림, 손발 저림, 근육 경련 | 경미한 쉰 목소리, 인후통 | 수술 부위 통증, 압통 |
| 발생 시점 | 발관 직후 또는 수 시간 내 | 수술 후 24~72시간 | 발관 직후부터 수 시간 | 수술 직후부터 지속 |
| 기도 위험성 | 높음(성문 폐쇄 가능) | 낮음(후두경련 시 위험) | 중등도(부종 진행 시) | 없음 |
| 초기 대응 | 즉시 보고, 기도 평가, 필요 시 기관내 삽관 | 칼슘 수치 확인 후 보충 | 경과 관찰, 습기 제공 | 진통제 투여 |

보기별 판단

1번(정답) 반회후두신경 손상을 의심하고 즉시 보고하는 것이 옳습니다. 갑상선 수술 후 흡기 시 천명은 양측 성대 마비의 핵심 증상이며, 성문 폐쇄로 인한 호흡곤란이 급격히 진행될 수 있어 응급 기도 관리가 필요합니다[3]. 한쪽 마비만 있어도 쉰 목소리가 나타날 수 있으나, 흡기 천명이 동반되면 양측성일 가능성을 염두에 두어야 합니다[1].

2번(오답) 삽관의 흔한 영향으로 보고 다음 날 재평가하는 것은 위험합니다. 삽관 후 성대 부종도 쉰 목소리를 유발할 수 있으나, 흡기 시 고음의 천명은 단순 부종보다 신경 손상에 의한 성대 외전 장애를 더 강하게 시사합니다. 악성 종양, 큰 갑상선, 해부학적 변형, 어려운 기도 등은 삽관 외상과 신경 손상의 위험을 높이지만, 그렇다고 해서 천명을 경과 관찰만 할 수는 없습니다[1].

3번(오답) 저칼슘혈증은 갑상선 수술 후 부갑상선 기능 저하로 발생할 수 있으나, 전형적 증상은 입 주위 저림, 손발 저림, 테타니 등입니다. 문제에서 입 주위 저림이 없다고 명시되어 있어 저칼슘혈증을 우선적으로 의심할 근거가 부족합니다. 또한 저칼슘혈증 단독으로 흡기 시 천명이 먼저 나타나는 경우는 드뭅니다.

4번(오답) 갑상선 위기(thyroid storm)는 갑상선 기능 항진증이 조절되지 않은 상태에서 수술, 감염 등이 유발 요인으로 작용해 발생합니다. 고열, 빈맥, 의식 변화, 심혈관계 증상이 주를 이루며, 쉰 목소리와 흡기 천명을 주 증상으로 하지 않습니다. 전절제술 직후라는 시점과 증상 양상이 맞지 않습니다.

5번(오답) 절개 부위 통증은 수술 직후 흔하지만, 쉰 목소리와 흡기 시 천명을 설명하지 못합니다. 통증 때문에 숨을 얕게 쉬면서 호흡음이 변할 수는 있으나, 고음의 흡기 천명은 기도 협착을 의미하므로 진통제만 투여하고 관찰해서는 안 됩니다.

임상 적용 포인트

갑상선 수술 후 환자를 처음 만났을 때는 발성 상태와 호흡음을 함께 사정해야 합니다. 쉰 목소리만 있다면 한쪽 성대 마비나 부종을 의심할 수 있지만, 혼동 주의! 흡기 시 천명이 동반되면 양측 반회후두신경 마비로 인한 성문 폐쇄 가능성을 항상 염두에 두어야 합니다. 발관 직후부터 호흡곤란, 무성증, 천명이 나타나면 즉시 의료진에게 보고하고 기관내 삽관이나 기관절개술을 대비해야 합니다[1]. 수술 중 신경을 확인하고 보존하는 것이 예방의 핵심이며, 수술 직후 성대 운동성 평가가 진단에 도움이 됩니다[3].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Management of bilateral recurrent laryngeal nerve paresis after thyroidectomy.일반논문Sanapala A, Nagaraju M, Rao LN, Nalluri K (2015) · DOI: 10.4103/0259-1162.152419

- [3][Bilateral recurrent laryngeal nerve paralysis].일반논문Eckel HE, Sittel C (2001) · DOI: 10.1007/s001060050729

## 임상 시나리오

갑상선 수술 후 호흡곤란 감별흡기 천명은 반회후두신경 손상의 응급 징후
갑상선 전절제술 직후 흡기 시 천명과 쉰 목소리가 나타나면 반회후두신경 손상에 의한 성대 마비를 의심해야 합니다. 성대가 정중부에 고정되어 성문이 좁아지며, 좁아진 통로로 공기가 지나가면서 고음의 천명이 발생합니다.

특히 양측성 반회후두신경 마비는 발관 직후 호흡곤란과 무성증으로 이어질 수 있어 즉각적인 기도 확보가 필요합니다. 한쪽 마비만 있어도 쉰 목소리가 나타날 수 있으나, 흡기 천명이 동반되면 양측성일 가능성을 염두에 두어야 합니다.

주의삽관 후 성대 부종도 쉰 목소리를 유발할 수 있으나, 흡기 시 고음의 천명은 단순 부종보다 신경 손상에 의한 성대 외전 장애를 더 강하게 시사합니다. 천명을 경과 관찰만 하는 것은 위험하며, 즉시 보고하고 기도 평가를 시행해야 합니다.

## 핵심 개념

- **반회후두신경** — 성대의 외전과 내전을 담당하는 후두 내 근육들을 지배하는 신경으로, 갑상선 수술 중 손상 시 성대 마비가 발생한다.
- **흡기 천명** — 숨을 들이쉴 때 좁아진 기도로 공기가 지나가며 발생하는 고음의 호흡음으로, 기도 폐쇄의 응급 징후이다.
- **성대 마비** — 성대를 움직이는 신경의 손상으로 성대가 정중부에 고정되어 성문이 좁아지고 쉰 목소리와 호흡곤란이 나타나는 상태이다.
- **저칼슘혈증** — 혈중 칼슘 농도가 낮아진 상태로, 갑상선 수술 후 부갑상선 기능 저하로 발생할 수 있으며 입 주위 저림, 손발 저림, 테타니 등이 나타난다.
- **기도 확보** — 기도 폐쇄가 진행될 때 호흡을 유지하기 위해 기관내 삽관 등으로 기도를 열어 주는 응급 처치이다.

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