# 하벽 심근경색 3일째 환자가 갑자기 숨이 차고 분홍색 거품 가래를 뱉는다. 심첨부에서 새로운 수축기 잡음이 들린다. 가장 의심되는 합병증은?

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> subject: 경상국립대병원 필기 대비 모의고사 5회

## 문제

하벽 심근경색 3일째 환자가 갑자기 숨이 차고 분홍색 거품 가래를 뱉는다. 심첨부에서 새로운 수축기 잡음이 들린다. 가장 의심되는 합병증은?

## 보기

1. 심낭염에 의한 심낭 마찰음
2. 유두근 파열에 의한 급성 승모판 역류 **✔ 정답**
3. 대동맥판 협착의 점진적 악화
4. 재경색에 의한 심실 동맥류
5. 폐색전증에 의한 우심 과부하

**정답: 2**

## 해설

심근경색 후 2~7일 사이 유두근이 괴사해 끊어지면 승모판이 제대로 닫히지 않아 혈액이 좌심방으로 역류하고, 심첨부의 새 수축기 잡음과 함께 급성 폐부종이 생긴다. 하벽 경색에서 후내측 유두근 파열이 흔하다. 심낭염은 자세에 따라 변하는 흉통과 마찰음이 특징이다. 대동맥판 협착은 서서히 진행한다. 심실 동맥류는 수주 뒤에 생긴다. 새 잡음과 폐부종의 조합이 단서다.

## 심화 해설

하벽 심근경색 3일째, 갑작스러운 호흡곤란과 분홍색 거품 가래

하벽 심근경색(inferior myocardial infarction) 발생 후 3일째에 갑자기 숨이 차고 분홍색 거품 가래(pink frothy sputum)가 나오는 상황은 급성 폐부종(acute pulmonary edema)을 강하게 시사합니다. 분홍색 거품 가래는 폐모세혈관압이 급격히 상승하면서 혈장 성분과 적혈구가 폐포 안으로 밀려 들어와 생기는 전형적인 징후입니다. 심첨부(apex)에서 새로 들리는 수축기 잡음(systolic murmur)은 좌심실에서 좌심방으로 혈액이 역류하는 급성 승모판 역류(acute mitral regurgitation)를 가리킵니다. 하벽 심근경색 후 갑작스러운 폐부종과 새로운 수축기 잡음이 동반되면 유두근 파열(papillary muscle rupture, PMR)을 가장 먼저 의심해야 합니다.

유두근 파열의 병태생리와 임상 양상

유두근(papillary muscle)은 승모판막의 판첨(leaflet)을 건삭(chordae tendineae)을 통해 좌심실 벽에 고정하는 근육 구조물입니다. 심근경색으로 유두근에 혈액을 공급하던 관상동맥이 막히면 유두근이 괴사하고, 시간이 지나면서 괴사 부위가 물러져 파열될 수 있습니다. 유두근 파열은 급성 심근경색의 드물지만 치명적인 기계적 합병증(mechanical complication)입니다. [1][2][3]

해부학적으로 승모판에는 두 개의 유두근이 있습니다. 전외측 유두근(anterolateral papillary muscle)은 좌전하행동맥(left anterior descending artery)과 좌회선동맥(left circumflex artery) 양쪽에서 혈액을 받는 이중 혈류 공급을 받습니다. 반면 후내측 유두근(posteromedial papillary muscle)은 대개 우관상동맥(right coronary artery) 또는 좌회선동맥 한쪽에서만 혈액을 받는 단일 혈류 공급 구조입니다. 따라서 핵심! 하벽 심근경색에서는 후내측 유두근이 파열되는 경우가 훨씬 많습니다. [1][4]

유두근이 파열되면 승모판이 제대로 닫히지 못해 급성 중증 승모판 역류가 발생합니다. 좌심실 수축기에 많은 양의 혈액이 좌심방으로 역류하고, 좌심방압이 급격히 상승하여 폐정맥압과 폐모세혈관압까지 올라갑니다. 그 결과 급성 폐부종과 심인성 쇼크(cardiogenic shock)가 빠르게 진행합니다. [1][2][4] 급성 승모판 역류에서는 좌심방이 급격히 늘어날 시간이 없어 압력이 매우 높아지므로, 만성 승모판 역류보다 폐부종이 훨씬 급격하고 심하게 나타납니다. 심첨부 수축기 잡음은 역류하는 혈류가 심첨부 방향으로 전달되면서 들리며, 급성인 경우 잡음이 짧거나 작을 수 있어 청진만으로 놓치기 쉽습니다.

보기별 감별 포인트

| 보기 | 기전과 임상 양상 | 감별 포인트 |
| --- | --- | --- |
| 1. 심낭염 | 심낭의 염증으로 심낭 마찰음(pericardial friction rub)이 들림 | 마찰음은 수축기-이완기에 걸쳐 긁히는 듯한 소리로, 수축기 잡음과 다르며 분홍색 거품 가래를 동반한 급성 폐부종을 설명하지 못함 |
| 2. 유두근 파열 | 급성 중증 승모판 역류로 폐부종과 심인성 쇼크 유발 | 하벽 경색 후 호발, 새로운 수축기 잡음과 급성 폐부종을 모두 설명함 |
| 3. 대동맥판 협착 악화 | 대동맥판이 점차 좁아져 좌심실 비대와 심박출량 감소 | 수축기 잡음은 우측 제2늑간에서 가장 잘 들리고, 3일 만에 갑자기 악화되는 양상과 맞지 않음 |
| 4. 심실 동맥류 | 경색 부위 심근이 얇아져 수축기에 밖으로 부풀어 오름 | 수축기 잡음보다는 심첨부에서 이중 박동이나 지속적인 ST분절 상승이 주된 소견이며, 급성 폐부종을 직접 유발하지는 않음 |
| 5. 폐색전증 | 폐동맥 색전으로 우심실 후부하 증가 | 우심부전 양상과 호흡곤란을 보이나, 심첨부 수축기 잡음이나 분홍색 거품 가래를 설명하지 못함 |

진단과 치료의 흐름

유두근 파열이 의심되면 경흉부 심초음파(transthoracic echocardiography)를 먼저 시행하고, 필요하면 경식도 심초음파(transoesophageal echocardiography)로 승모판과 유두근을 정밀하게 평가합니다. [2] 심초음파에서 승모판 역류의 정도, 유두근의 단절 또는 판첨의 도리깨 운동(flail leaflet), 좌심실 벽운동 이상을 확인합니다.

치료는 혈역학적 안정화와 함께 원인을 교정하는 것입니다. 유두근 파열은 내과적 치료만으로는 사망률이 매우 높아 응급 수술이 필수적입니다. [4] 수술 전후로 대동맥 내 풍선 펌프(intra-aortic balloon pump, IABP)나 정맥-동맥 체외막산소화(venoarterial extracorporeal membrane oxygenation, VA-ECMO) 같은 기계적 순환 보조 장치를 사용해 심인성 쇼크를 지지합니다. [1][2] 수술 방법으로는 승모판 치환술(mitral valve replacement, MVR) 또는 승모판 성형술(mitral valve repair, MVr)을 시행하며, 어느 방법이 더 나은지에 대해서는 아직 명확한 결론이 정립되어 있지 않습니다. [3] 최근에는 수술 위험이 매우 높은 환자에서 경도관 판막연 고정술(transcatheter edge-to-edge repair, TEER)을 시도한 사례도 보고되고 있습니다. [1][2]

혼동 주의! 급성 심근경색 후 발생하는 기계적 합병증은 유두근 파열 외에도 심실 중격 파열(ventricular septal rupture)과 심실 자유벽 파열(free wall rupture)이 있습니다. 심실 중격 파열도 갑작스러운 쇼크와 새로운 수축기 잡음을 보일 수 있으나, 잡음이 흉골 좌연 하부에서 가장 크게 들리고 좌우 단락으로 인한 우심실 부하 징후가 동반됩니다. 심첨부에서 들리는 수축기 잡음과 폐부종이 주된 소견이라면 유두근 파열을 우선 고려합니다. 핵심! 하벽 심근경색 환자에서 급성 폐부종과 새로운 심첨부 수축기 잡음이 나타나면, 후내측 유두근 파열에 의한 급성 승모판 역류를 가장 먼저 의심하고 즉시 심초음파로 확인해야 합니다. [1][2][3][4]참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Ultra-Early Transcatheter Edge-to-Edge Repair Intervention With Mechanical Circulatory Support for Post-Infarction Papillary Muscle Rupture.일반논문Yue X, Zhang J, Hu Z, Li J, Guo S. (2026) · DOI: 10.1016/j.jaccas.2026.109752

- [2]Fully percutaneous emergency management of an acute myocardial infarction complicated by papillary muscle rupture treated with percutaneous revascularization and mitral transcatheter edge-to-edge repair: a case report.케이스리포트Pennacchi M, De Felice F, Pergolini A, Pingitore A, Gabrielli D. (2026) · DOI: 10.1093/ehjcr/ytag407

- [3]Repair Versus Replacement in Mitral Valve Papillary Muscle Rupture: A Multicenter Study.일반논문Massimi G, Matteucci M, De Bonis M, Kowalewski M, Formica F, Russo CF (2025) · DOI: 10.1093/ejcts/ezaf284

- [4]From Papillary Muscle Rupture to Left Atrial Pseudoaneurysm: A Rare Sequential Complication After Acute Myocardial Infarction and Mitral Valve Replacement.일반논문Makhoul R, Barde L, El Hajjaji N, Sekkal N, Arfaoui J. (2026) · DOI: 10.7759/cureus.114274

## 임상 시나리오

하벽 심근경색 후 급성 호흡곤란 접근유두근 파열에 의한 급성 승모판 역류를 놓치지 않기
하벽 심근경색 후 3일째 갑작스러운 호흡곤란과 분홍색 거품 가래는 급성 폐부종을 의미한다. 동시에 심첨부에서 새로운 수축기 잡음이 들리면 유두근 파열에 의한 급성 승모판 역류를 최우선으로 의심해야 한다.

하벽 심근경색에서는 후내측 유두근이 단일 혈류 공급을 받기 때문에 파열 위험이 높다. 전외측 유두근은 좌전하행동맥과 좌회선동맥의 이중 혈류를 받아 상대적으로 안전하다.

급성 승모판 역류는 좌심방이 늘어날 시간이 없어 압력이 급격히 상승하므로, 만성보다 폐부종과 심인성 쇼크가 훨씬 빠르고 심하게 진행한다. 잡음은 짧거나 작을 수 있어 청진만으로 놓치기 쉬우므로 의심이 들면 즉시 심장초음파를 시행해야 한다.

주의심첨부 수축기 잡음이 뚜렷하지 않더라도 심근경색 후 급성 폐부종이 발생하면 유두근 파열을 배제할 수 없다. 진단이 지연되면 사망률이 급격히 높아지므로 응급 심장초음파와 심장외과 협진이 필요하다.

## 핵심 개념

- **유두근 파열** — 심근경색 후 괴사된 유두근이 물러져 찢어지는 치명적 기계적 합병증으로, 급성 승모판 역류를 일으킨다.
- **급성 승모판 역류** — 승모판이 갑자기 제대로 닫히지 않아 좌심실에서 좌심방으로 혈액이 역류하는 상태로, 급격한 폐부종을 유발한다.
- **후내측 유두근** — 승모판의 두 유두근 중 하나로, 주로 우관상동맥 단일 혈류 공급을 받아 하벽 심근경색 시 파열되기 쉽다.
- **분홍색 거품 가래** — 폐모세혈관압 상승으로 혈장과 적혈구가 폐포로 밀려 들어와 생기는 급성 폐부종의 전형적 징후.
- **심첨부 수축기 잡음** — 승모판 역류 혈류가 심첨부로 전달되어 들리는 잡음으로, 급성인 경우 짧거나 작게 들릴 수 있다.

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