# 안정형 협심증으로 치료받던 환자가 최근 사흘간 가만히 있을 때도 흉통이 생기고, nitroglycerin을 먹어도 전보다 덜 듣는다고 한다. 트로포닌은 정상이다. 가장 의심되는 상태는?

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> language: ko  
> subject: 경상국립대병원 필기 대비 모의고사 3회

## 문제

안정형 협심증으로 치료받던 환자가 최근 사흘간 가만히 있을 때도 흉통이 생기고, nitroglycerin을 먹어도 전보다 덜 듣는다고 한다. 트로포닌은 정상이다. 가장 의심되는 상태는?

## 보기

1. 안정형 협심증의 정상 경과
2. 불안정 협심증 **✔ 정답**
3. ST 분절 상승 심근경색
4. 변이형 협심증
5. 급성 심낭염

**정답: 2**

## 해설

휴식 중 흉통, 새로 생기거나 잦아진 흉통, nitroglycerin 반응 감소는 협심증이 불안정해진 것이며 트로포닌이 정상이면 불안정 협심증으로 본다. 심근경색으로 진행할 위험이 높아 즉시 평가가 필요하다. 안정형은 활동 시에만 생기고 휴식이나 약으로 잘 풀린다. ST 상승 경색은 심근 괴사로 트로포닌이 오른다. 변이형은 새벽에 반복되는 혈관 연축이 특징이다.

## 심화 해설

문제의 핵심 단서

안정형 협심증(stable angina)으로 치료받던 환자가 사흘간 휴식 시 흉통(rest angina)을 호소하고, nitroglycerin에 대한 반응이 감소했다는 점이 가장 중요한 단서입니다. 트로포닌(troponin)이 정상이라는 것은 심근괴사(myocardial necrosis)가 아직 발생하지 않았음을 의미하므로, 심근경색(myocardial infarction)보다는 불안정 협심증(unstable angina)에 더 부합합니다.

안정형 협심증과 불안정 협심증의 감별

협심증은 관상동맥의 죽상경화반(atherosclerotic plaque)으로 인해 심근에 산소 공급이 수요를 따라가지 못할 때 발생합니다. 안정형 협심증은 주로 운동이나 스트레스 같은 심근 산소 요구량 증가 상황에서 흉통이 생기고, 휴식이나 nitroglycerin으로 완화되는 비교적 예측 가능한 패턴을 보입니다. 반면 불안정 협심증은 죽상경화반의 파열이나 미란으로 혈소판이 응집되고 혈전이 형성되면서 관상동맥 내강이 급격히 좁아져, 휴식 중에도 흉통이 발생합니다. 이 때문에 기존에 효과가 있던 nitroglycerin만으로는 통증이 잘 조절되지 않을 수 있습니다.

| 구분 | 안정형 협심증 | 불안정 협심증 |
| --- | --- | --- |
| 흉통 발생 상황 | 운동, 스트레스 등 산소 요구량 증가 시 | 휴식 중에도 발생, 빈도·강도 증가 |
| Nitroglycerin 반응 | 대개 잘 완화됨 | 효과가 감소하거나 듣지 않을 수 있음 |
| 심근괴사 표지자 | 정상 | 정상(상승 시 NSTEMI로 이행) |
| 병태생리 | 고정된 협착으로 인한 수요-공급 불균형 | 죽상경화반 파열·혈전 형성으로 인한 급성 내강 폐쇄 경향 |

혼동 주의! 불안정 협심증과 비ST분절상승 심근경색(NSTEMI)은 병태생리가 거의 동일하며, 둘을 가르는 기준은 심근괴사 표지자(트로포닌) 상승 여부입니다. 이 환자는 트로포닌이 정상이므로 불안정 협심증에 해당합니다. 만약 트로포닌이 상승했다면 NSTEMI로 분류되었을 것입니다.

오답 감별

ST 분절 상승 심근경색(STEMI)은 관상동맥이 완전히 막혀 심근 전층 괴사가 발생하는 응급 상황으로, 트로포닌이 상승하고 심전도에서 ST 분절 상승이 나타납니다. 트로포닌이 정상인 이 환자에게는 해당하지 않습니다. 변이형 협심증(variant angina)은 관상동맥 연축(coronary vasospasm)으로 인해 주로 새벽이나 휴식 시 흉통이 발생하지만, nitroglycerin에 대한 반응이 좋은 편이고 기존 안정형 협심증에서 갑자기 악화되는 양상과는 거리가 있습니다. 급성 심낭염(acute pericarditis)은 자세 변화나 호흡에 따라 통증이 변하고, 앉아서 앞으로 숙이면 완화되는 특징이 있으며 관상동맥 질환의 진행 양상과는 다릅니다.

임상 적용

불안정 협심증은 급성 관상동맥 증후군(acute coronary syndrome, ACS)의 한 스펙트럼에 속하며, 적절히 치료하지 않으면 사망률이 높아질 수 있습니다. 임상에서는 휴식 시 흉통이 새로 발생하거나 기존 협심증의 양상이 악화된 경우, 트로포닌이 정상이더라도 ACS 가능성을 염두에 두고 즉시 심전도 모니터링, 연속적인 심근효소 추적, 항혈소판제 투여 등을 고려해야 합니다. 안정형 협심증에서 불안정 협심증으로의 이행은 죽상경화반의 불안정화를 의미하므로, 단순한 증상 악화가 아니라 급성 관상동맥 사건의 전조로 해석해야 합니다.

## 임상 시나리오

불안정 협심증 임상 접근휴식 시 흉통과 니트로글리세린 반응 감소
안정형 협심증 환자에서 휴식 시 흉통이 새로 발생하거나 빈도·강도가 증가하고, 니트로글리세린에 대한 반응이 감소했다면 불안정 협심증을 의심해야 한다.

트로포닌이 정상이면 심근괴사가 없는 불안정 협심증에 해당하며, 트로포닌이 상승하면 비ST분절상승 심근경색으로 분류된다.

주의트로포닌이 정상이더라도 휴식 시 흉통이 새로 생기거나 악화된 경우 급성 관상동맥 증후군 가능성을 배제하지 말고 즉시 심전도와 연속적인 심근효소 검사를 시행해야 한다.

## 핵심 개념

- **불안정 협심증** — 죽상경화반 파열이나 미란으로 혈전이 형성되어 관상동맥 내강이 급격히 좁아지면서 휴식 중에도 흉통이 발생하는 상태. 심근괴사 표지자는 정상이다.
- **안정형 협심증** — 운동이나 스트레스 등 심근 산소 요구량이 증가할 때 흉통이 생기고, 휴식이나 니트로글리세린으로 완화되는 비교적 예측 가능한 협심증.
- **트로포닌** — 심근세포 손상 시 혈중으로 유출되는 심근괴사 표지자. 상승 시 심근경색을 시사하며, 정상이면 심근괴사가 없음을 의미한다.
- **급성 관상동맥 증후군** — 불안정 협심증, 비ST분절상승 심근경색, ST분절상승 심근경색을 포함하는 스펙트럼. 관상동맥 죽상경화반의 불안정화로 발생한다.
- **니트로글리세린** — 관상동맥을 확장하고 심근 산소 요구량을 줄여 협심증 통증을 완화하는 약물. 불안정 협심증에서는 효과가 감소할 수 있다.

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