# 간호사가 같은 병실의 다른 환자에게 처방된 경구 혈압약을 잘못 투여한 사실을 30분 뒤 알게 되었다. 간호사가 가장 먼저 할 것은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=622163  
> language: ko  
> subject: 경상국립대병원 필기 대비 모의고사 1회

## 문제

간호사가 같은 병실의 다른 환자에게 처방된 경구 혈압약을 잘못 투여한 사실을 30분 뒤 알게 되었다. 간호사가 가장 먼저 할 것은?

## 보기

1. 환자의 활력징후와 상태 변화를 사정한다 **✔ 정답**
2. 담당 의사에게 오류 사실을 알린다
3. 투약 오류 보고서를 먼저 작성해 제출한다
4. 수간호사에게 오류 사실을 보고한다
5. 환자와 보호자에게 오류를 설명한다

**정답: 1**

## 해설

투약 오류를 알았을 때는 환자 안전이 최우선이므로 먼저 활력징후와 증상을 사정해 약물 영향이 있는지 확인한다. 이 정보를 바탕으로 의사에게 알려야 해독이나 관찰 처방을 받을 수 있다. 수간호사 보고와 오류 보고서는 반드시 해야 하지만 처리 순서상 뒤이며, 환자와 보호자 설명도 상태 확인 후 진행한다. 모두 해야 할 일이며 순서만 다르다는 점이 핵심이다.

## 심화 해설

투약 오류가 발생했을 때 간호사가 가장 먼저 취해야 할 행동은 환자 상태 사정입니다. 잘못된 약물이 체내에 들어간 뒤에는 약동학(pharmacokinetics)적 특성에 따라 이상반응이 수 분에서 수십 분 내에 나타날 수 있으므로, 보고나 설명보다 환자의 안전을 직접 확인하는 것이 최우선입니다.

오답 분석

혼동 주의! 2번(담당 의사에게 알림), 3번(보고서 작성), 4번(수간호사 보고)는 모두 투약 오류 발생 후 반드시 수행해야 할 후속 조치이지만, ‘가장 먼저’ 할 일은 아닙니다. 오류 사실을 알리는 행위는 그 자체로 환자의 생리적 상태를 변화시키지 않습니다. 반면 1번의 활력징후 사정은 오류로 인한 위해(harm)가 실제로 발생했는지, 혹은 발생하고 있는지를 가장 빠르게 감지하는 유일한 수단입니다.

임상적 근거

근거 자료[1]은 투약 오류가 의료기관의 주요 안전 문제이며, 자발적 사건 보고(voluntary incident reporting)가 오류를 감지하는 핵심 체계라고 설명합니다. 그러나 보고 체계는 사건 발생 후의 학습과 재발 방지를 위한 것이지, 오류 직후 환자에게 발생한 생리적 변화를 교정해 주지는 못합니다. 따라서 보고서 작성(3번)이나 상급자 보고(4번)는 환자 사정으로 얻은 정보를 바탕으로 이루어져야 합니다.

근거 자료[2]는 중환자실 간호사들이 고위험 약물 안전을 유지하는 과정에서 이상 징후를 먼저 인지(anomaly recognition)하고 능동적으로 대처한다고 보고합니다. 이는 간호사가 오류를 인지한 직후 ‘환자에게 무슨 일이 일어나고 있는가’를 확인하는 사정 행위가 전문가적 실무의 출발점임을 보여줍니다.

근거 자료[3]은 임상적 악화의 지연 인지(delayed recognition of clinical deterioration)를 환자 안전을 위협하는 주요 요인으로 지목합니다. 혈압약을 잘못 투여한 경우, 특히 저혈압(hypotension)이나 반사성 빈맥(reflex tachycardia) 같은 혈역학적 변화가 나타날 수 있는데, 이를 30분 뒤에 알게 된 시점에서 가장 먼저 확인해야 할 것은 바로 이러한 징후입니다.

간호사정의 구체적 내용

| 사정 항목 | 확인 내용 | 임상적 의미 |
| --- | --- | --- |
| 활력징후 | 혈압, 맥박, 호흡, 체온, 산소포화도 | 혈압강하제 과량 투여 시 저혈압·빈맥·어지럼증 발생 가능 |
| 의식 수준 | 기면(drowsiness), 혼돈(confusion), 실신(syncope) 여부 | 뇌관류 저하의 초기 징후 |
| 신체 증상 | 두통, 오심, 창백, 식은땀, 가슴 두근거림 | 혈역학적 불안정의 주관적 호소 |
| 투약 이력 | 환자 자신의 혈압약 복용 여부, 기저 혈압 범위 | 중복 투여로 인한 상가작용(additive effect) 평가 |

국가시험 빈출 관점

국가시험에서는 투약 오류 상황을 ‘간호과정’의 틀로 묻는 경우가 많습니다. 사정(assessment)은 간호과정의 첫 단계이며, 모든 중재는 사정 자료에 근거해야 합니다. 핵심! 오류를 인지한 직후 보고부터 하면 사정 없이 행동하는 것이 되어, 의사에게 “환자 상태가 어떤지” 묻는 질문에 답할 수 없게 됩니다. 사정 결과(예: 혈압 80/50 mmHg)가 있어야 의사는 용량 조절, 해독제 투여, 추가 검사 등 구체적 처방을 결정할 수 있습니다.

실무 적용의 흐름

잘못된 혈압약 투여를 인지한 시점부터의 우선순위는 다음과 같이 정리됩니다. 1단계로 환자 상태를 사정하여 위해 여부를 판단하고, 이상이 있으면 즉시 담당 의사에게 알려 처방을 받습니다. 2단계로 수간호사에게 보고하여 병동 차원의 대응과 추가 사정 지원을 받습니다. 3단계로 환자 상태가 안정된 뒤 투약 오류 보고서를 작성하여 시스템 개선에 기여합니다. 마지막으로 환자와 보호자에게 사실을 설명하는 것은 환자 권리와 신뢰 회복을 위해 필요하지만, 설명 시점은 환자의 임상적 안정성과 기관의 지침에 따라 조정됩니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Evaluation of Medication Error Incident Reports at a Tertiary Care Hospital.일반논문Aseeri M, Banasser G, Baduhduh O, Baksh S, Ghalibi N. (2020) · DOI: 10.3390/pharmacy8020069

- [2]How Nurses Maintain High-Risk Medication Safety in Paediatric Intensive Care.일반논문Huang M, Lv M, Huang J, Lin Y. (2026) · DOI: 10.1111/nicc.70638

- [3]Digital Health Technologies and Standardized Protocols for Patient Safety in Hospital-Based Settings: A Scoping Review.일반논문Saribu HJD, Rakhmawati W, Mediawati AS, Yulita IN, Tumanggor RD, Novera M. (2026) · DOI: 10.2147/jmdh.s619390

## 임상 시나리오

투약 오류 발생 시 즉각 대응환자 안전 최우선, 사정 먼저
잘못된 약물 투여를 인지한 직후에는 환자 상태 사정이 가장 먼저입니다. 특히 혈압약 오류 시 저혈압, 반사성 빈맥, 의식 저하가 수 분~수십 분 내 나타날 수 있어 활력징후와 의식 수준, 신체 증상을 즉시 확인해야 합니다.

사정 항목에는 혈압, 맥박, 호흡, 체온, 산소포화도와 함께 기면, 혼돈, 실신 여부, 두통, 오심, 창백, 식은땀, 가슴 두근거림 등이 포함됩니다. 또한 환자의 기저 혈압 범위와 기존 혈압약 복용 여부를 확인해 중복 투여로 인한 상가작용 가능성도 평가해야 합니다.

주의보고서 작성이나 상급자 보고는 반드시 필요한 후속 조치이지만, 사정 없이 보고부터 하면 의사가 “환자 상태가 어떤지” 물었을 때 답할 수 없습니다. 사정 자료를 먼저 확보한 후 의사 보고와 오류 보고서 작성을 진행하세요.

## 핵심 개념

- **투약 오류** — 의사 처방과 다르게 약물이 투여된 사건으로, 환자 위해 발생 가능성이 있어 즉각적 사정이 필요하다.
- **활력징후** — 혈압, 맥박, 호흡, 체온, 산소포화도로, 혈압약 오류 시 저혈압과 빈맥 등 혈역학적 변화를 감지하는 기본 지표이다.
- **약동학** — 약물의 흡수, 분포, 대사, 배설 과정을 다루는 학문으로, 오류 약물의 이상반응 발생 시점을 예측하는 근거가 된다.
- **간호사정** — 간호과정의 첫 단계로, 환자의 건강 상태를 체계적으로 수집·분석하여 간호중재의 근거를 마련하는 행위이다.
- **이상반응** — 약물 투여 후 나타나는 의도하지 않은 유해한 반응으로, 저혈압, 반사성 빈맥, 의식 저하 등이 포함된다.

## 같은 주제 문제

- [알코올성 간경화로 입원한 58세 남성이 선홍색 hematemesis 약 400mL를 보였다. 의사에게 보고한 뒤 간호사가 가장 먼저 시행할 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=622112)
- [고관절 골절 수술 후 2일째 81세 여성이 밤중에 수액줄을 잡아당기며 "여기서 나가야 한다"고 소리친다. 낮에는 대화가 잘 되었다. 간호사가 가장 먼저 할 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=622113)
- [심부전 악화로 furosemide 40mg을 정맥주사한 지 6시간이 지났다. 소변량 1,500mL, 체중 1.1kg 감소를 확인했다. 다음 중 즉시 보고할 소견은…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=622114)
- [당뇨병성 케톤산증 환자에게 속효성 insulin 지속주입 처방이 났다. 주입 시작 직전 검사 결과가 다음과 같을 때 간호사의 행동으로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=622115)
- [30분 전 시작된 흉통으로 내원한 환자의 심전도에서 II, III, aVF와 우측 흉부유도 V4R에 ST 분절 상승이 있다. 혈압 88/56mmHg, 폐음은 깨끗…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=622116)
- [심방세동으로 warfarin을 복용 중인 환자의 오늘 아침 INR이 5.4로 보고되었다. 잇몸 출혈이나 혈뇨, 흑색변은 없고 활력징후는 안정적이다. 간호사의 행동…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=622117)
- [투석을 두 번 거른 만성 신부전 환자의 혈청 칼륨이 6.9mEq/L이다. 심전도에서 뾰족한 T파와 함께 QRS 폭이 넓어졌다. 가장 먼저 투여를 준비할 약물은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=622118)
- [기흉으로 흉관을 삽입한 환자가 체위를 바꾸다 흉관과 배액병 연결부가 빠졌다. 흉관은 흉벽에 고정된 상태이다. 간호사가 가장 먼저 할 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=622119)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._