# 제2형 당뇨병이 있는 82세 환자가 며칠간 물을 잘 못 마시다 의식이 흐려진 채 내원했다. 처치로 가장 먼저 시행할 것은?

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> language: ko  
> subject: 경상국립대병원 필기 대비 모의고사 1회

## 문제

제2형 당뇨병이 있는 82세 환자가 며칠간 물을 잘 못 마시다 의식이 흐려진 채 내원했다. 처치로 가장 먼저 시행할 것은?

혈당 912mg/dL, 혈청 삼투압 358mOsm/kg, pH 7.37, 소변 케톤 음성, 혈압 94/56mmHg.

## 보기

1. 속효성 insulin을 정맥 볼루스로 먼저 투여한다
2. 생리식염수를 충분히 주입해 탈수를 교정한다 **✔ 정답**
3. sodium bicarbonate을 투여해 산염기를 교정한다
4. 경구 수분 섭취를 권하고 혈당을 추적한다
5. 저장성 식염수를 급속 주입해 삼투압을 낮춘다

**정답: 2**

## 해설

산증과 케톤 없이 혈당과 삼투압이 매우 높은 고삼투성 고혈당 상태는 심한 수분 결핍이 핵심이라 생리식염수로 혈량을 먼저 채운다. 수액 없이 insulin을 먼저 주면 혈당과 함께 수분이 세포로 이동해 혈압이 더 떨어진다. 산증이 없어 중탄산은 필요 없다. 의식이 흐려 경구 수분은 흡인 위험이 있고, 저장성 수액을 빠르게 주면 뇌부종이 생긴다.

## 심화 해설

고혈당성 고삼투압 상태(HHS)의 초기 처치에서 가장 먼저 시행할 것은 생리식염수를 충분히 주입해 탈수를 교정하는 것입니다. 이 환자는 혈당 912 mg/dL, 혈청 삼투압 358 mOsm/kg, pH 7.37, 소변 케톤 음성으로 HHS의 전형적인 모습입니다. HHS는 혈청 삼투압이 320 mOsm/kg을 초과하고 대사성 산증이 없으며 케톤이 거의 또는 전혀 없는 것이 당뇨병성 케톤산증(DKA)과의 핵심 감별점입니다 [1][2].

HHS에서 탈수 교정이 인슐린 투여보다 먼저인 이유는 병태생리와 관련이 깊습니다. HHS는 심한 고혈당으로 인한 삼투성 이뇨(osmotic diuresis) 때문에 체액이 대량으로 소실된 상태입니다. 혈당이 높아지면 포도당이 소변으로 빠져나가면서 물과 전해질을 함께 끌고 나가므로, 환자는 실제로는 심각한 저혈량(hypovolemia) 상태에 있습니다. 이 환자의 혈압 94/56 mmHg는 이미 저혈량으로 인한 혈역학적 불안정을 시사합니다. 치료 지침은 인슐린 요법과 더불어 삼투성 손실에 대한 적극적인 용적 보충(volume repletion)을 권고합니다 [1][2].

수액을 먼저 주입하는 데는 또 다른 중요한 이유가 있습니다. 수액 보충만으로도 혈당이 상당히 낮아질 수 있다는 점입니다. 순환 혈장량이 회복되면 신장 관류가 좋아지고, 그 결과 포도당의 요 배설이 증가하며, 희석 효과로 혈장 포도당 농도 자체도 감소합니다. 또한 탈수 상태에서 인슐린을 먼저 투여하면 세포외액에서 세포내액으로 포도당과 수분이 이동하면서 혈관 내 용적이 더 급격히 감소해 쇼크가 악화될 위험이 있습니다. 따라서 핵심! HHS 초기에는 인슐린보다 수액 보충이 우선입니다.

보기별로 살펴보면, 1번의 속효성 인슐린 정맥 볼루스는 수액 보충이 시작된 이후에 고려할 수 있지만, 초기 저혈량 상태에서 가장 먼저 시행할 처치는 아닙니다. 3번의 sodium bicarbonate는 HHS에서 대사성 산증이 없으므로(pH 7.37) 필요하지 않습니다. 4번의 경구 수분 섭취는 의식이 흐려진 환자에게 흡인 위험이 있어 부적절합니다. 5번의 저장성 식염수 급속 주입은 혈청 삼투압을 너무 빠르게 낮추면 뇌부종을 유발할 수 있어 주의가 필요하며, 초기에는 혈관 내 용적을 회복하기 위해 등장성 생리식염수를 사용합니다.

| 구분 | HHS | DKA |
| --- | --- | --- |
| 주로 발생하는 환자 | 제2형 당뇨병이 있는 고령 환자 | 제1형 당뇨병이 있는 젊은 환자 |
| 혈청 삼투압 | 320 mOsm/kg 초과 | 보통 320 mOsm/kg 미만 |
| 산증 | 없음(pH 정상 또는 경미한 감소) | 대사성 산증(pH 감소) |
| 케톤 | 없거나 미미함 | 많음 |
| 탈수 정도 | 매우 심함(체액 손실 8~10L 이상) | 중등도(체액 손실 5~7L) |

HHS의 유발 요인으로는 감염이 가장 흔하며, 뇌졸중, 급성 관상동맥 증후군, 약물, 치료 비순응, 진단되지 않은 당뇨병 등이 있습니다 [1][2][3]. 이 환자는 82세의 고령으로 며칠간 수분 섭취가 부족했던 것이 직접적인 악화 요인으로 보입니다. 고령 환자는 갈증 감각이 둔해져 있고, 스스로 수분을 섭취하기 어려운 상황이 흔하므로 탈수가 빠르게 진행될 수 있습니다. HHS의 신체 검진 소견으로는 심한 탈수와 기면부터 혼수까지 다양한 신경학적 증상이 나타납니다 [3].

HHS와 DKA의 특징이 한 환자에게서 동시에 나타날 수 있다는 점도 기억해야 합니다 [4]. 케톤산증과 고삼투압 상태가 겹치는 혼합형은 두 질환의 경계가 항상 뚜렷하지 않다는 것을 의미하며, 실제 임상에서는 혈당, 삼투압, pH, 케톤, 음이온차(anion gap)를 종합적으로 평가해야 합니다. HHS의 치료는 적극적인 수액 보충, 인슐린 요법, 전해질 교정, 그리고 기저 유발 질환의 치료로 구성됩니다 [4]. 이 중에서도 첫 단계는 혈역학적 안정을 회복하기 위한 등장성 생리식염수의 충분한 주입입니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Hyperosmolar Hyperglycemic State.일반논문Lovegrove SS, Dubbs SB (2023) · DOI: 10.1016/j.emc.2023.07.001

- [2]Hyperosmolar Hyperglycemic State.일반논문Lovegrove SS, Dubbs SB (2026) · DOI: 10.1016/j.ecl.2025.02.010

- [3]Hyperosmolar Hyperglycemic State.일반논문Stoner GD (2017)

- [4]Management of Hyperglycemic Crises: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State.일반논문Fayfman M, Pasquel FJ, Umpierrez GE (2017) · DOI: 10.1016/j.mcna.2016.12.011

## 임상 시나리오

HHS 초기 수액 소생술인슐린보다 먼저, 등장성 생리식염수로 혈관 내 용적부터
혈청 삼투압 320 mOsm/kg 초과 + 케톤 음성 + 산증 없음이면 HHS를 의심한다. 초기 처치는 생리식염수를 충분히 주입해 탈수를 교정하는 것이다.

수액 보충만으로도 혈당이 떨어질 수 있다. 순환 혈장량이 회복되면 신장 관류가 좋아져 포도당 요 배설이 증가하고 희석 효과가 나타나기 때문이다.

주의탈수 상태에서 인슐린을 먼저 투여하면 포도당과 수분이 세포 내로 이동해 혈관 내 용적이 더 급격히 감소, 쇼크가 악화될 수 있다. 저장성 식염수의 급속 주입은 뇌부종을 유발할 수 있으므로 초기에는 등장성 생리식염수를 사용한다.

## 핵심 개념

- **고혈당성 고삼투압 상태(HHS)** — 혈청 삼투압 320 mOsm/kg 초과, 심한 고혈당, 케톤 없음, 대사성 산증 없음이 특징인 당뇨병의 급성 합병증
- **삼투성 이뇨** — 혈당이 높아 포도당이 소변으로 배출되며 물과 전해질을 함께 끌고 나가 심한 탈수를 유발하는 기전
- **저혈량** — 체액이 부족한 상태. HHS에서는 혈압 저하와 혈역학적 불안정으로 나타날 수 있음
- **등장성 생리식염수** — 혈관 내 용적을 회복하기 위해 HHS 초기에 사용하는 수액
- **뇌부종** — 혈청 삼투압을 너무 빠르게 교정할 때 발생할 수 있는 합병증

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